住院患者家属跌倒预防知信行量表调查问卷

尊敬的患者:
您好!为了了解您对住院患者跌倒预防的认知、信念、行为情况。请您根据自己的实际情况和认知,认真填写以下问题。结果仅作为一项课题研究的参考资料,不会泄露任何隐私,给您带来任何麻烦,感谢您的协助,祝您的家属早日康复!老年人跌倒知信行量表通常采用4级评分法。具体如下:
·知识维度:4分表示非常清楚,3分表示清楚,2分表示一般,1分表示不清楚。
·态度维度:4分表示非常有必要,3分表示有必要,2分表示一般,1分表示没必要。
·行为维度:4分表示经常,3分表示有时,2分表示偶尔,1分表示从来没有。
将所有条目的得分相加可得到总分。以包含33个条目的量表为例,总分范围为33~132分,得分越高提示在跌倒预防方面的知信行水平越好。
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您的年龄
20-30岁
30-40岁
40-50岁
50-60岁
60-70岁
70岁以上
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您的性别
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您的文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科
本科以上
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是否有过跌倒经历
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本次入院为
第一次
第二次
第三次
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护士入院宣教跌倒知识情况
不记得了
(一)知识方面
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1.您知道衣裤太长或鞋子不合适可能导致跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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2.您知道使用床档可以预防坠床吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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3.您知道适量服用维生素D或其它补钙药物,可降低跌倒后的损伤程度吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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4.您知道经常头晕的人容易发生跌倒吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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5.您知道服用某些药物(如镇静药、降压药、安眠药、降糖药或抗抑郁药物等),可能会导致跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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6.您认为频繁上厕所可增加跌倒的危险吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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7.您知道足部、眼部疾患会导致跌倒发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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8.您知道视力差的人容易发生跌倒吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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9.您知道日常合理的运动锻炼(保持或增强身体平衡和肢体力量),可预防跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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10.您知道平衡能力或活动能力差(走路不稳或行为异常)会导致跌例发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
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11.您知道突然的体位改变(突然站起或坐起)容易导致跌倒的发生吗?
非常清楚
清楚
一般
不清楚
(二)态度方面
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12.在您住院期间,您认为护理人员有必要对您进行跌倒风险评估吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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13.在您住院期间,您认为有必要经常注意自己是否有发生跌倒的可能性(或可能的危险因素)吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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14.经常对环境安全性进行评估,您觉得有必要吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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15 如果有跌倒史,您认为有必要告诉医护人员吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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16.您认为有必要主动学习有关预防跌倒的知识吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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17.在跌倒预防中,您认为患者有必要主动参与护理活动以便减少跌倒的发生吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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18.您认为自己有必要清楚跌倒后的处理措施吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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19.您会接受医护人员、家人、护工及保姆对您提出的预防跌倒的建议吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
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20.您认为在医院,个人有必要对自己的安全负责吗?
非常有必要
有必要
一般
没必要
(三)行为方面
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21.您会主动观察或关注住院环境中“小心地滑、注意台阶”等警示标识吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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22.您会主动将日常物品(如茶杯、呼叫器、餐巾纸等)放置在伸手可及的地方和高度吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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23.为防止坠床,在休息期间您会主动使用床档吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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24.如果需要,您愿意配合使用跌倒风险标识吗(如警示牌、腕带等)?
经常
有时
偶尔
完全没有
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25.您会将您的跌倒经历主动告诉医护人员吗?
经常
有时
偶尔
完全没有
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26.您会在日常活动中,时时提醒自己,动作要缓慢平稳,以预防跌倒吗?
经常
有时
偶尔
完全没有
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27.如果您发现自己的身体情况有变化(如有头晕、腿软等发生),您会主动告诉护士吗?
经常
有时
偶尔
完全没有
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28.当您发生头晕时,您会缓慢改变体位吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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29.当您发生头晕时,您会立即停止活动就地休息吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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30.如果您发现住院环境或设施有可能导致跌倒的危险情况(如地面不平、灯光暗、扶手坏、无防滑垫或有水渍、杂物时等)时,您会主动向医护人员反映吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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31.假如您感觉自己走路不稳或行动异常(平衡和运动功能有异常)时,您会主动跟您的主管医生、护士沟通吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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32.如果需要,您会主动使用走廊扶手、助行器、拐杖等辅助设备吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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33.假如您视力差,您会主动跟医护人员沟通吗?
经常
有时
偶尔
从来没有
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