心理感受、负担、情绪体验测评问卷(鄂尔多斯)

尊敬的患者:您好!

衷心感谢您参与本次研究。我们是天津市肿瘤医院肝胆肿瘤内科的护理团队,现开展一项关于肝癌伴乙肝感染患者疾病体验的科学研究。

通过了解您在疾病过程中的真实感受(特别是面对疾病时的心理状态、负担体验和情绪变化),为未来改进护理服务、提供针对性心理支持及制定有效干预措施提供科学依据。

填写说明:(1)答案无对错之分:请根据您的真实情况作答;(2)全程匿名保护:①问卷中"姓名"栏仅用于数据录入时区分不同问卷;②所有个人信息将加密存储,研究团队无法关联您的真实身份;③最终分析数据完全去标识化(不包含任何隐私信息);(3)自愿参与:您可随时退出研究,不影响现有治疗。

每一份问卷都将帮助医疗团队更深入理解患者需求,推动建立更人性化的照护体系!

一、一般资料调查表
*
1 姓名
*
2 性别
A男
B 女
*
3 年龄
*
4 婚姻状况
A 未婚
B 已婚
C 离异
D 丧偶
*
5 家庭人均月收入
A <1000元
B 1000~3000
C 3000~5000
D >5000
*
6 文化程度
A 小学及以下
B 初中
C 高中或中专
D 大专及以上
*
7 职业状态
A 在职
B 离职
C 退休
D 无业
*
8 有无子女
A 有(请您填写具体子女数量)
B 无
*
9 乙肝病程(从确诊到现在时间)单位:年
*
10 是否接受规律抗病毒治疗
A 是 (请填写接受规律抗病毒治疗时间 单位:月)
B 否
*

二、自我感受负担量表

请按照您的实际情况来填,回答时请不要有什么顾虑,请您在合适的选项内打“√”

从不偶尔有时经常总是
1.我担心照顾者因为我而影响健康
1.我担心照顾者因为我而影响健康
2.我担心照顾者因帮助我而承受过分的责任
2.我担心照顾者因帮助我而承受过分的责任
3.我认为照顾我需要花费过多的费用
3.我认为照顾我需要花费过多的费用
4.对我提出的要求感到内疚
4.对我提出的要求感到内疚
5.担心照顾者所提供的照顾已经超出了他们的能力范围
5.担心照顾者所提供的照顾已经超出了他们的能力范围
6.担心自己给照顾者添太多的麻烦
6.担心自己给照顾者添太多的麻烦
7.担心照顾者做太多的事情
7.担心照顾者做太多的事情
8.认为照顾者能够应对照顾工作
8.认为照顾者能够应对照顾工作
9.自认为把事情变得更复杂
9.自认为把事情变得更复杂
10.觉得我是照顾者的一个负担
10.觉得我是照顾者的一个负担
三、医院焦虑抑郁量表

以下问题测量您的心理状态,请您在相应选项下打“√”

*
1 我感到紧张或痛苦
A 几乎所有时候
B 大多数时候
C 有时
D 根本没有
*
2 我对以往感兴趣的事还是有兴趣
A 肯定一样
B 不像以前那么多了
C 只有一点儿
D 基本上没有了
*
3.我感到有点害怕,好像预感到有什么可怕事情要发生
A 非常肯定和十分严重
B 是有,但并不严重
C有一点,但并不使我苦恼
D根本没有
*
4. 我能够哈哈大笑,并看到事物好的一面
A 我经常这样
B 现在已经不大这样了
C 现在肯定是不太多了
D 根本没有
*
5. 我的心中充满烦恼
A 大多数时间
B 常常如此
C 时时,但并不经常
D 偶然如此
*
6. 我感到愉快
A 根本没有
B 并不经常
C 有时
D 大多数
*
7. 我能够安闲而轻松地坐着
A 肯定
B 经常
C 并不经常
D 根本没有
*
8.我对自己的仪容(打扮自己)失去兴趣
A 肯定
B 并不像我应该做到的那样关心
C 我可能不是非常关心
D 我仍像以往一样关心
*
9. 我有点坐立不安,好像感到非要活动不可
A 确实非常多
B 是不少
C 并不是很多
D 根本没有
*
10. 我对一切都是乐观地向前看
A 差不多是这样做的
B 并不完全是这样做的
C 很少这样做
D 几乎从来不这样做
*
11. 我突然发现恐慌感
A 确实很经常
B 时常
C 并非经常
D 根本没有
*
12. 我好像感到情绪在渐渐低落
A 几乎所有的时间
B 很经常
C 有时
D 根本没有
*
13. 我感到有点害怕,好像某个内脏器官变坏了
A 根本没有
B 有时
C 很经常
D 非常经常
*
14. 我能欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目
A 常常
B 有时
C 并非经常
D 很少
*
四、简体版社会影响量表

以下问题主要用于测量您因为患病,而在社会生活以及工作中受到耻辱的感受,请您根据自身实际感受作答即可,在相应选项下打“√”

非常同意同意不同意非常不同意
1.这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
1.这个病带来的经济困难影响了我的自我感受
2.我的疾病影响我工作的稳定性
2.我的疾病影响我工作的稳定性
3.我的老板或同事歧视我
3.我的老板或同事歧视我
4.这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
4.这个病带来的经济困难影响了我的人际关系
5.有些人认为我的工作能力比以前差
5.有些人认为我的工作能力比以前差
6.我觉得我比生病之前不受尊重
6.我觉得我比生病之前不受尊重
7.我感觉自己与健康人格格不入
7.我感觉自己与健康人格格不入
8.我觉得别人会担心和我接触而感染我的病,如和我握手或者吃我做的饭
8.我觉得别人会担心和我接触而感染我的病,如和我握手或者吃我做的饭
9.我感觉别人因为我的病而回避我
9.我感觉别人因为我的病而回避我
10.一些家人会因为我的病而排斥我
10.一些家人会因为我的病而排斥我
非常同意同意不同意非常不同意
11.我觉得我不能对别人坦白我的病情
11.我觉得我不能对别人坦白我的病情
12.我害怕有人未经允许告诉他人我的疾病
12.我害怕有人未经允许告诉他人我的疾病
13.我觉得我需要为我的疾病保密
13.我觉得我需要为我的疾病保密
14.我感觉有些朋友因为我的病而排斥我
14.我感觉有些朋友因为我的病而排斥我
15.与之前相比,我更需要确定别人是否关心我
15.与之前相比,我更需要确定别人是否关心我
16.我比平常更容易感到孤单
16.我比平常更容易感到孤单
17.因为我的疾病,我在与人相处时感受到了不平等
17.因为我的疾病,我在与人相处时感受到了不平等
18.我觉得我生病有一部分是我的责任
18.我觉得我生病有一部分是我的责任
19.我的病会让我遇到难堪的情况
19.我的病会让我遇到难堪的情况
20.因为我的疾病,别人在我周围时似乎感到尴尬和紧张
20.因为我的疾病,别人在我周围时似乎感到尴尬和紧张
21.因为生病,有时候我觉得自己很没用
21.因为生病,有时候我觉得自己很没用
22.我外貌的改变影响了我的社交
22.我外貌的改变影响了我的社交
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