采集总表

| 表格编号:S- | 工作员: | 日期:2026年月日 | 地点:*
（1）体验者基本信息
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体验者编号
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姓名 （或称呼）
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性别
男
女
年龄 岁*
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教育程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
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居住状态
与配偶同住
与子女同住
独居
其他
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自我评估分类
SCD（主观记忆下降，未达MCI）
MCI（记忆有诊断或明显下降）
普通关注（自觉尚可）
（2）体验者对产品工具（活动1人生回忆；活动2老物件回忆）互动体验评估（界面、对话、感官等）
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0.C0.是否已经完成2个活动，分别完成时长多少分钟？（最好10分钟以上，最低5分钟）
是，完成活动1人生回忆，时长为
是，完成活动2老物件回忆，时长为
其他
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1.C1.视觉美观易读
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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2.C2.听觉清晰
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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3.C3.触觉舒适
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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4.C4.对话机器人风格亲切
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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5.C5.对话内容感兴趣
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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6.C6.产品交互的引导性
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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7.C7.产品功能的实用性
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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8.C8.产品设计的易用性
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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9.C9.陪伴感
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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10.C10.信任感
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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11.C11.成就感
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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12.C12.能记住日常任务
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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13.C13.能记住发生过的事情
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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14.C14.积极话题适宜性（一般怀旧法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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15.C15.深度提问引导性（生命回顾法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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16.C16.路径匹配准确度
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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17.C17.路径转换流畅度
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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18.C18.社交互动愉悦度（一般怀旧法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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19.C19.深度访谈安全感（生命回顾法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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20.C20.即时情感提升（一般怀旧法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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21.C21.意义发现程度（生命回顾法）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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22.C22.持续使用意愿（如果让您每周使用2次，持续使用4周，您原意吗?）
1分–非常不符合
2分–比较不符合
3分–一般
4分–比较符合
5分–非常符合
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23.C23.哪种活动形式互动更喜欢?
A方式—仅点击按钮可查看看图片听声音
B方式—与您自然对话过程中进行图片、声音、语言交流等多模态灵活互动
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24.C24.上题（23）中所提到的A方式与B方式两种形式感受有什么不同?你会选择哪种方式请说出选择原因?【问答题】
（3）记忆能力评估
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1. 判断力是否出现问题?（例如:在解决日常生活问题、经济问题有困难，如不会算账了，做出的决定经常出错;辨不清方向或容易迷路。）
是
否
不知道
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2. 是否缺乏兴趣、爱好，活动减少了?（例如:几乎整天和衣躺着看电视;平时厌恶外出，常闷在家里，身体懒得活动，无精打采。）
是
否
不知道
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3. 是否不断重复同一件事?（例如:总是提相同的问题，一句话重复多遍等。）
是
否
不知道
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4. 学习使用某些日常工具或者家用电器（比如遥控器、微波炉、VCD等）是否有困难?
是
否
不知道
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5. 是否记不清当前的月份或者年份?
是
否
不知道
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6. 处理个人财务是否有困难?（例如:忘了如何使用存折，忘了付水、电、煤气账单等。）
是
否
不知道
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7. 是否记不住和别人的约定?（例如:忘记和家人已约好的聚会，拜访亲朋好友的计划。）
是
否
不知道
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8. 日常记忆和思考能力是否出现问题?（例如:自己放置的东西经常找不着;经常忘了服药;想不起熟人的名字;忘记要买的东西;忘记看过的电视、报纸、书籍的主要内容;与别人谈话时，无法表达自己的意思等等。）
是
否
不知道
（4）数据上传与存档
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本次产品工具活动体验的过程照片、录音、对话完整内容是否已按照要求整理上传百度网盘链接及邮箱1985475036@qq.com.
是，已按照要求完成
否，后面按照要求上传
其他
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（5）本次测试工作员综合评分及评价（顺利完整完成10分；大致完成5分；未完成1分）
对本次产品工具（活动）过程综合评价（完整性、流畅性等）及可能存在问题【问答题】
问卷星提供技术支持
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