影响危重症患者家属心理压力因素问卷调查[复制]

尊敬的家属朋友:

      您好!首先非常感谢您阅读本知情说明。我是泰国东方大学与温州医科大学联合培养的护理硕士研究生,目前正在开展 ICU 患者家属心理压力的影响因素分析,研究旨在了解 ICU 患者家属心理压力现状,分析相关影响因素,为后续优化 ICU 家属心理支持方案提供依据,现诚挚邀请您参与本次问卷调查。

本次调查为匿名形式,问卷不收集姓名、身份证号、联系方式等能够识别您个人身份的信息,所有资料仅用于本课题统计分析,绝不对外泄露、不另作他用,严格遵守保密原则,无任何利益关联。问卷填写预计耗时 5–10 分钟,请您按照自身真实感受作答。

参与本研究完全自愿:您有权拒绝参与;在填写问卷的任意阶段,均可随时停止作答、退出研究,无论您拒绝参与或中途退出,均不会影响患者后续一切治疗与护理服务,不会带来任何不利影响。本研究不实施临床干预,不会造成躯体伤害,但部分条目可能引发情绪不适,若作答过程中感到压抑、疲惫,可直接终止填写。

所有研究数据加密存储,仅限课题研究者查阅,课题结题后将按规范销毁原始问卷资料。

若您充分知晓上述内容并同意参与,请根据实际情况在对应方框内勾选√。我们将严格保密您及家属填写的全部信息,衷心感谢您的理解与配合!

患者一般资料调查表

*
性别
男
女
年龄 岁*
*
宗教信仰
佛教
基督教
其他(请注明)
无宗教信仰
*
文化程度
小学
初中
高中
本科
硕士
博士及以上
中专
文盲
*
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
职业
医护人员
国家公职人员
企业职员
个体经营者
体力劳动者
建筑工人
工厂工人
环卫工
农民
待业
离退休
其他(请注明)
*
家庭月收入(元)
2000元以下
2000~4000元
4000~8000元
8000元以上
*
居住地
城镇
农村
*
医疗付费方式
城乡居民医保
新型农村合作医疗
自费
其他
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