骨科患者术后深静脉血栓预防知信行问卷

尊敬的先生/女士：
  您好！本调查仅以了解骨科手术患者对深静脉血栓预防的认知、信念及行为，以提高患者依从性，促进其健康行为。您的参加是完全自愿的，您的所有资料均绝对保密，仅供本研究使用。问卷将以匿名的方式填写，不会给您带来任何不便，请您放心填写。非常感谢您的合作。
一、一般资料
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1.
性别
男
女
*
2.
年龄
18岁～35岁
36岁～50岁
51岁～60岁
60岁以上
*
3.
文化程度
小学及以下
初中
高中或中专
大专
本科及以上
*
4.
职业
农民
工人
公务员或事业单位
退休
其他
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5.
居住地
城镇
农村
*
6.
婚姻状态
已婚
未婚
其他
*
7.
此次住院的主要照顾者
子女
配偶
父母
护工
其他
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8.
手术类型
常规性手术（一、二级手术）
复杂性手术（三、四级手术）
二、DVT的知识量表
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9.
您听说过深静脉血栓吗？
是
不确定
否
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10.
您知道深静脉血栓是怎样形成的吗？
是
不确定
否
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11.
您知道哪些因素会增加深静脉血栓形成的风险吗？
是不确定否
①术前禁饮禁食
①术前禁饮禁食
②手术、创伤
②手术、创伤
③活动受限
③活动受限
④高龄
④高龄
⑤怀孕
⑤怀孕
⑥伴有四肢麻痹的神经疾病
⑥伴有四肢麻痹的神经疾病
⑦含有雌激素的避孕药的使用
⑦含有雌激素的避孕药的使用
⑧恶性肿瘤
⑧恶性肿瘤
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12.
您认为骨科手术是深静脉血栓形成的高危因素吗？
是
不确定
否
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13.
您知道深静脉血栓有哪些临床表现吗？
是不确定否
①浅表静脉充盈
①浅表静脉充盈
②患肢疼痛
②患肢疼痛
③患肢肿胀
③患肢肿胀
④患肢皮温升高
④患肢皮温升高
⑤腓肠肌疼痛
⑤腓肠肌疼痛
⑥腓肠肌深部压痛
⑥腓肠肌深部压痛
*
14.
您知道深静脉血栓形成会给您带来危害吗？
是
不确定
否
*
15.
您认为有必要对骨科术后患者进行深静脉血栓的预防吗？
是
不确定
否
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16.
您知道应该采取哪些措施来预防术后深静脉血栓的发生吗？
是不确定否
①口服利伐沙班
①口服利伐沙班
②皮下注射低分子肝素
②皮下注射低分子肝素
③术后绝对卧床休息
③术后绝对卧床休息
④术后功能锻炼
④术后功能锻炼
⑤使用气压泵、弹力袜等
⑤使用气压泵、弹力袜等
⑥术后加强营养，以高糖、高脂饮食为主
⑥术后加强营养，以高糖、高脂饮食为主
*
17.
您知道进行早期预防措施会极大降低骨科手术术后深静脉血栓的发生吗？
是
不确定
否
三、DVT的信念量表
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18.
我对骨科手术会增加深静脉血栓发生的风险感到担心
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
19.
我担心自己术后会发生深静脉血栓
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
20.
我担心深静脉血栓会影响我的生活质量、给我带来痛苦
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
21.
我担心深静脉血栓会威胁我的生命
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
22.
我担心深静脉血栓会增加我的家庭负担
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
23.
我认为实施深静脉血栓的预防措施会给我带来安全感
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
24.
我认为实施深静脉血栓的预防措施会降低骨科手术后深静脉血栓的发生概率
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
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25.
我认为实施深静脉血栓的预防措施有助于改善我术后的生活质量
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
26.
我认为实施深静脉血栓的预防措施有助于保障我的生命安全
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
27.
我认为实施深静脉血栓的预防措施对我和我的家人都很重要
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
28.
我想了解深静脉血栓预防的专业知识
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
29.
我想接受深静脉血栓预防的专业护理措施
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
四、DVT的行为量表
*
30.
我会积极接受并配合医护人员所采取的预防深静脉血栓的各项措施
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
*
31.
我愿配合医护人员做好术后深静脉血栓症状的自我监测，若发现症状，会及时告知医护人员并积极接受治疗
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
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