广东、广西来堰返堰人员排查登记

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1.
姓名：
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
15岁以下
15~20
21~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请输入您的身份证号码：
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5.
请输入您的手机号码：
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6.
请输入您的家庭住址（清潭路8号银河港湾小区xx单元xx号楼xx室/清潭路xx号xx自建房xx单元xx室）：
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7.
症状：
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8.
请输入您的手机号码：
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9.
返乡时间和返乡地点：
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10.
请输入您的工作（单位、事务）：
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