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提示:本测试共分为基础信息、睡眠情况、量表评分三部分。答案无好坏之分，选择最符合您目前状况的选项，结果仅供科研使用!
                  第一部分 基础信息
*
1、编号(纸条上的数字，请准确填写，不要漏位、错位）
*
2、姓名
*
3、您的身高（以 cm 为单位）
*
4、您的体重（以kg 为单位）
*
5、出生日期：
*
6、性别
男
女
*
7、量表测试时间
*
8、您的J种是
*
9、您的工作年限（填数字小写，不足1年按半年算，如：3年多不满4年同一填 3.5)
*
10、您工作的环境属于
*
11、您的学历
*
12、吸烟史
是否吸烟（填是/否）
是否吸烟（填是/否）
吸烟时间（多少年，填数字：如8），不吸烟填 0
吸烟时间（多少年，填数字：如8），不吸烟填 0
每天多少支？填数字。如：4   不吸烟填 0
每天多少支？填数字。如：4   不吸烟填 0
是否已戒烟（填是/否）
是否已戒烟（填是/否）
已戒多少 年：填数字。如：6 不吸烟填 0
已戒多少 年：填数字。如：6 不吸烟填 0
*
13、是否睡前饮用咖啡或浓茶
是
否
*
14、家族史（家族中有无亲属患有焦虑、抑郁、失眠等）
有
无
*
15、近1个月有无应激事件（失恋、纠纷、家庭事故）
有
无
*
16、近1个月自我感觉压力大吗 
大
不大
17、如果压力大，压力多来自于？【请选择1-4项】
工作
训练
生活
人际关系
18、平常（主要指每日任务实际时长）任务时长（以小时为单位，不足1小时按照0.5小时算）
19、是否涉及夜间或轮班任务
是
否
*
20、以下哪种噪声强度最符合睡眠时环境噪声强度？
周边噪声较大，长期明显影响睡眠
周边噪声较大，偶尔影响睡眠
周边噪声较大，偶尔影响睡眠，但近期较明显
周边噪声不大，不影响睡眠
*
21、是否有其他影响睡眠的环境或行为因素？【请选择1-4项】
温度
强光
咖啡/浓茶
睡前剧烈运动
其它（请填入下方框内）
    第二部分   睡眠情况
*
1、自我感觉平时（近1个月）睡眠质量如何
很好
一般
不好
极差
*
2、平时作息是否规律（包括入睡时间、起床时间、睡眠稳定）
是
否
*
3、既往是否曾诊断过睡眠障碍
是
否
4、既往诊断过睡眠障碍，从第一次确诊睡眠障碍到目前有多久了（以  年 为单位，不足1年按0.5年算，如2年多不满3年就是2.5年）
*
5、服用何种药物【多选题】
维度新（阿戈美拉汀）
文飞(右佐匹克隆)
三辰（佐匹克隆）
达睿生（达利雷生）
达眠生（莱博雷生）
思诺思（酒石酸唑吡坦）
安定（地西泮片）
氯硝安定(氯硝西泮片)
舒乐安定（艾司唑仑）
瑞美隆（米氮平）
美抒玉(曲唑酮)
其他
*
6、服用药物的频次以及剂量（如没有，药物名称填无，频次剂量填0）
药物1：名称
药物1：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）
剂量（以 mg/片 做单位）
剂量（以 mg/片 做单位）
药物2:名称
药物2:名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用） 
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用） 
剂量（以 mg/片 做单位）    
剂量（以 mg/片 做单位）    
药物3：名称
药物3：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）   
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）   
剂量（以 mg/片 做单位）            
剂量（以 mg/片 做单位）            
药物4：名称
药物4：名称
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）      
频次（每天一次/每天二次/每天三次/隔日一次/按需服用）      
剂量（以 mg/片 做单位）          
剂量（以 mg/片 做单位）          
7、如服用药物，目前治疗效果如何？
明显好转
效果不明显
*
8、是否有入睡困难（需要≥30分钟才能入睡，即躺在床上需要30分钟以上的时间才能睡着）
是
否
*

9、是否有睡眠维持困难（夜间清醒时间≥30分钟，即夜间突然醒来一次或者几次，累计醒来时间大于等于半小时）

是
否
*
10、是否有早醒（早醒即实际醒来时间比期望醒来时间提前至少30分钟）
是
否
*
11、是否有日间功能受损（白天困倦、注意力或专注力差；因为睡眠导致工作上频繁错忘漏；或者因为睡眠白天变得烦躁易怒）
是
否
*

12、晚上是否打鼾或别人说自己打鼾

是
否
*
13、当您试图在晚上放松或夜间睡觉时，您的双腿是否有过不适、不安的感觉
是
否
*

15、上述(7-12题所述）睡眠障碍和相关的日间功能受损存在时间

每周至少出现（ ）晚
每周至少出现（ ）晚
从第一次出现睡眠障碍到目前，至少（ ）个月  
从第一次出现睡眠障碍到目前，至少（ ）个月  
       第三部分     量表评分
注意：此部分为六份量表，不同量表要求回忆的时间不一样，有的是要求此时此刻的情况，有的要求近期1周的情况，有的要求回忆一个月的情况，请仔细阅读题目前面的指导语，弄清题目要求再作答，有问题及时举手示意！
量表一：STAI量表（其中第1-20题选择此时此刻、当下的情绪；21-40题选择一贯、平常大部分时间的感受）
1-20题   此时此刻、当下的情绪
*
STAI量表
完全没有有些中等程度非常明显
1. 我感到心情平静
1. 我感到心情平静
2．我感到安全
2．我感到安全
3．我是紧张的
3．我是紧张的
4. 我感到紧张束缚
4. 我感到紧张束缚
5.我感到安逸
5.我感到安逸
6.我感到烦乱
6.我感到烦乱
7. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
7. 我现在正烦恼，感到这种烦恼超过了可能的不幸
8.我感到满意
8.我感到满意
9.我感到害怕
9.我感到害怕
10.我感到舒适
10.我感到舒适
完全没有有些中等程度非常明显
11.我有自信心
11.我有自信心
12.我觉得神经过敏
12.我觉得神经过敏
13.我极度紧张不安
13.我极度紧张不安
14. 我优柔寡断
14. 我优柔寡断
15.我是轻松的
15.我是轻松的
16.我感到心满意足
16.我感到心满意足
17.我是烦恼的
17.我是烦恼的
18.我感到慌乱
18.我感到慌乱
19.我感觉镇定
19.我感觉镇定
20.我感到愉快
20.我感到愉快
*
21-40题   一贯、平常大部分时间的感受
完全没有有些中等程度非常明显
21.我感到愉快
21.我感到愉快
22.我感到神经过敏和不安
22.我感到神经过敏和不安
23.我感到自我满足
23.我感到自我满足
24.我希望能像别人那样高兴
24.我希望能像别人那样高兴
25.我感到我像衰竭一样
25.我感到我像衰竭一样
26.我感到很宁静
26.我感到很宁静
27.我是平静的、冷静的和泰然自若的
27.我是平静的、冷静的和泰然自若的
28.我感到困难一 一堆集起来，因此无法克服
28.我感到困难一 一堆集起来，因此无法克服
29.我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要
29.我过分忧虑一些事，实际这些事无关紧要
30.我是高兴的
30.我是高兴的
完全没有有些中等程度非常明显
31.我的思想处于混乱状态
31.我的思想处于混乱状态
32.我缺乏自信心
32.我缺乏自信心
33.我感到安全
33.我感到安全
34.我容易做出决断
34.我容易做出决断
35.我感到不合适
35.我感到不合适
36.我是满足的
36.我是满足的
37.一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我
37.一些不重要的思想总缠绕着我，并打扰我
38.我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
38.我产生的沮丧是如此强烈，以致我不能从思想中排除它们
39.我是一个镇定的人
39.我是一个镇定的人
40.当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态
40.当我考虑我目前的事情和利益时，我就陷入紧张状态
量表二：PSS量表
*

指导语：本量表是询问最近一个月以来您的个人感受和想法，请仔细阅读每一个陈述，并选择最符合的选项。选项没有好坏之分。

从不偶尔有时经常总是
1.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
1.一些无法预期的事情发生而感到心烦意乱
2.感觉无法控制自己生活中重要的事情
2.感觉无法控制自己生活中重要的事情
3.感到紧张不安和压力
3.感到紧张不安和压力
4.成功地处理恼人的生活麻烦
4.成功地处理恼人的生活麻烦
5.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
5.感到自己能有效地处理生活中所发生的重要改变
6.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
6.对于有能力处理自己私人的问题感到很有信心
7.感到事情顺心如意
7.感到事情顺心如意
8.发现自己无法处理所有自己必须做的事情
8.发现自己无法处理所有自己必须做的事情
9.有办法控制生活中烦人的事情
9.有办法控制生活中烦人的事情
10.常觉得自己是驾驭事情的主人
10.常觉得自己是驾驭事情的主人
11.常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
11.常生气，因为很多事情的发生是超出自己所能控制的
12.经常想到有些事情是自己必须完成的
12.经常想到有些事情是自己必须完成的
13.常能掌握时间的安排方式
13.常能掌握时间的安排方式
14.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
14.常感到困难的事情堆积如山，而自己无法克服它们
量表三：FSS量表，选择过去1周最符合的情况。
*

疲劳严重度量表（Fatigue Severity Scale,FSS）：近期1周的情况

1不同意234567同意
1.当我感到疲劳时，我就什么事都不想做了
1.当我感到疲劳时，我就什么事都不想做了
2.锻炼让我感到疲劳
2.锻炼让我感到疲劳
3.我很容易疲劳
3.我很容易疲劳
4.疲劳影响我的体能
4.疲劳影响我的体能
5.疲劳带来频繁的不适
5.疲劳带来频繁的不适
6.疲劳使我不能保持体能
6.疲劳使我不能保持体能
7.疲劳影响我从事某些工作
7.疲劳影响我从事某些工作
8.疲劳是最影响我活动能力的症状之一．
8.疲劳是最影响我活动能力的症状之一．
9.疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动
9.疲劳影响了我的工作、家庭，社会活动
量表四：PSQI量表 选择过去1个月最符合的情况。
1、近1个月，晚上睡觉通常是点*
2、近1个月，每晚入睡通常需分钟*
3、近1个月，通常早上点起床*
4、近1个月，每夜通常实际睡眠小时(不等于卧床时间)*
*

5、对下列问题请用“ ”号划出一个最合适的答案：近一个月因为下列情况而烦恼

无＜1次/周1～2次/周≥3次/周
a.入睡困难(30分钟内不能入睡) 
a.入睡困难(30分钟内不能入睡) 
b.夜间易醒或早醒 
b.夜间易醒或早醒 
c.夜间去厕所 
c.夜间去厕所 
d.呼吸不畅
d.呼吸不畅
e.咳嗽或鼾声高 
e.咳嗽或鼾声高 
f.感觉冷
f.感觉冷
g.感觉热 
g.感觉热 
h.做恶梦
h.做恶梦
i.疼痛不适
i.疼痛不适
j.其他影响睡眠的事情
j.其他影响睡眠的事情
*
6、近1个月，总的来说，您认为自己的睡眠
很好
较好
较差
很差
*
7、近1个月，您用药催眠的情况
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
8、近1个月，您常感到困倦吗
无
＜1次/周
1~2次/周
≥3次/周
*
9、近1个月，您做事情的精力不足吗
没有
偶尔有
有时有
经常有
*

10、 近1个月有无下列情况(请问同寝者)：

无＜1次/周1～2次/周≥3次/周
a.高声打鼾 
a.高声打鼾 
b.睡眠中，您有呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)现象吗？
b.睡眠中，您有呼吸较长时间的暂停(呼吸憋气)现象吗？
c.睡眠中，您因腿部不适应必须踢腿蹬或活动腿吗？
c.睡眠中，您因腿部不适应必须踢腿蹬或活动腿吗？
d.睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
d.睡眠中，您有转向或睡迷糊的情况吗？
e.您在睡眠过程中，有无其他特殊情况 
e.您在睡眠过程中，有无其他特殊情况 
量表五 焦虑自评量表
*
SAS( 焦虑自评量表）选择最近1周的情况     下面有20条文字，请仔细阅读每一条，把意思弄明白，然后根据您最一周的实际感觉。
没有或很少有有时有大部分时间有（经常有）绝大多数时间有
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
1.我感到比往常更加神经过敏和焦虑
2.我无缘无故感到担心
2.我无缘无故感到担心
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
3.我容易心烦意乱或感到恐慌
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
4.我感到我的身体好像被分成几块，支离破碎
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
5.我感到事事都很顺利，不会有倒霉的事情发生
6.我的四肢抖动和震颤
6.我的四肢抖动和震颤
7.我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
7.我因头痛、颈痛、背痛而烦恼
8.我感到无力且容易疲劳
8.我感到无力且容易疲劳
9.我感到很平静，能安静坐下来
9.我感到很平静，能安静坐下来
10.我感到我的心跳较快
10.我感到我的心跳较快
没有或很少有有时有大部分时间有（经常有）绝大多数时间有
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
11.我因阵阵的眩晕而不舒服
12.我有阵阵要昏倒的感觉
12.我有阵阵要昏倒的感觉
13.我呼吸时进气和出气都不费力
13.我呼吸时进气和出气都不费力
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
14.我的手指和脚趾感到麻木和刺痛
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
15.我因胃痛和消化不良而苦恼
16.我必须时常排尿
16.我必须时常排尿
17.我的手总是很温暖而干燥
17.我的手总是很温暖而干燥
18.我觉得脸发烧发红
18.我觉得脸发烧发红
19.我容易入睡，晚上休息很好
19.我容易入睡，晚上休息很好
20.我做恶梦
20.我做恶梦
量表六 抑郁自评量表
SDS （抑郁自评量表） 选择最符合您最近一周的情况，答案无好坏之分。
*
标题
没有或很少时间.少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
1.我觉得闷闷不乐，情绪低沉
2.我觉得一天中早晨最好
2.我觉得一天中早晨最好
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
3.我一阵阵哭出来或觉得想哭
4.我晚上睡眠不好
4.我晚上睡眠不好
5.我吃得跟平常一样多
5.我吃得跟平常一样多
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
6.我与异性密切接触时和以往一样感到愉快
7.我发觉我的体重在下降
7.我发觉我的体重在下降
8.我有便秘的苦恼
8.我有便秘的苦恼
9.我心跳比平常快
9.我心跳比平常快
10.我无缘无故地感到疲乏
10.我无缘无故地感到疲乏
没有或很少时间.少部分时间相当多时间绝大部分或全部时间
11.我的头脑跟平常一样清楚
11.我的头脑跟平常一样清楚
12.我觉得经常做的事情并没有困难
12.我觉得经常做的事情并没有困难
13.我觉得不安而平静不下来
13.我觉得不安而平静不下来
14.我对将来抱有希望
14.我对将来抱有希望
15.我比平常容易生气激动
15.我比平常容易生气激动
16.我觉得做出决定是容易的
16.我觉得做出决定是容易的
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
17.我觉得自己是个有用的人，有人需要我
18.我的生活过得很有意思
18.我的生活过得很有意思
19.我认为如果我死了，别人会生活得好些
19.我认为如果我死了，别人会生活得好些
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣
20.平常感兴趣的事我仍然照样感兴趣

      以上为此次调查全部内容，请检查是否填写完毕。如无问题，可以提交。谢谢您的参与，祝您生活愉快！
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