中医女生月经情况初步评估

如实填写哦~
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1.
姓名
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2.
您的性别：
男
女
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3.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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4.
请选择城市:
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5.
周期（两次月经第一天的间隔）:【请选择1项】
规律（约28±7天）
先期（提前7天以上）
后期（延后7天以上）
先后不定（时提前时推后）
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6.
经期【请选择1项】
正常（3-7天）
过长（7天以上）
过短（3天以下）
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7.
经量
正常
多
少
*
8.
经色
鲜红
淡红
暗红
紫暗
褐色
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9.
经质【多选题】
适中，不稀不稠
稀薄，像水一样
粘稠，或有粘液
血块多
血块少
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10.
经期疼痛性质【最少选择1项】
不痛
涨痛
冷痛，绞痛（得热缓解）
灼热痛
刺痛（位置固定）
隐痛（喜按）
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11.
疼痛时间
经前开疼
经前第1-2天最疼
经期全程疼
经后仍痛
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12.
全身状况【多选题】
乳房胀痛
腰膝酸软无力
小腹坠胀、发凉或发热
头痛（尤其是两侧或前额）
面部或身体浮肿
怕冷、手脚冰凉
燥热，出汗
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13.
情绪与精神：【多选题】
经前烦躁易怒
经前情绪低落、抑郁
经前紧张、焦虑
经期精神疲惫、乏力、嗜睡
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14.
二便情况【请选择1项】
经期腹泻、大便稀溏
经期便秘
经期尿频
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15.
皮肤与面色：【多选题】
经前或经期长痘
面色苍白或萎黄
面色晦暗或长斑
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16.
体质倾向（自我感觉）【多选题】
平素怕冷，手脚凉（偏阳虚）
平素怕热，手脚心热（偏阴虚）
容易疲劳，气短（偏气虚）
面色/唇色偏暗，易有瘀斑（偏血瘀）
体型偏胖，痰多，易出油（偏痰湿）
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17.
年龄与阶段
青春期
育龄期
围绝经期
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18.
生活史
压力：长期工作/精神压力大
饮食：喜食生冷（冰饮、沙拉）/ 辛辣刺激 / 甜腻 / 节食减肥
着装：常穿露脐、低腰裤，腹部易受凉
作息：经常熬夜、睡眠不足
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19.
睡眠情况
入睡困难
多梦易醒
醒后难再入睡
嗜睡，总睡不醒
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20.
白带情况【多选题】
量多清稀
量多色黄粘稠
有异味
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