0～36月龄宝宝睡眠调查问卷[复制]

一、基础信息
1.
宝宝姓名： 性别：*
2.
月龄/出生日期：
就诊卡号/电话号码：
*
*
3.
喂养方式：
纯母乳
混合喂养
配方奶
已正常添加辅食
*
4.
主要照护人：
父母
祖辈
育儿人员
多人轮换看护
二、评估昼夜节律、入睡习惯、夜醒情况、肠胃不适、感官敏感度等睡眠相关问题
*
5.
是否昼夜颠倒？
无
轻度
明显（夜闹白天睡）
*
6.
白天睡眠特点：
正常小睡、易唤醒
嗜睡难唤醒、唤醒大哭
*
7.
宝宝入睡方式：
自主躺睡
抱哄
必须抱走晃动
奶睡
*
8.
放下即哭闹（依赖重）？
否
偶尔
经常
*
9.
入睡困难（超过15分钟）？
无
偶尔
经常
*
10.
每晚夜醒次数：
0次
1-2次
3次以上
*
11.
 夜间哭闹情况：
基本安稳
短暂哭闹易安抚
固定时段长时间哭闹（熬夜闹）
*
12.
夜奶次数：
0次
1次
2次以上
*
13.
是否必须奶睡才能接觉？
否
偶尔
总是
*
14.
近期是否频繁胀气、蹬腿、蜷缩哭闹？
无
偶尔
频繁
*
15.
腹部偏软、无不适却依然夜闹？
否
是
*
16.
宝宝是否：推车/外出/走动睡得更好，平躺烦躁？
无
偶尔
非常明显
*
17.
睡前是否容易兴奋、难安静？
无
偶尔
经常
*
18.
家长主要困扰（单选最严重一项）
无困扰，睡眠良好
昼夜颠倒
频繁夜醒哭闹
必须抱走哄睡、放不下
严重奶睡依赖
入睡困难
*
19.
孩子的睡眠问题是否对您的生活及情绪造成了影响？
无
轻度
中度
重度
*
20.
家长需求
无需指导
需要基础作息调整
需要专业睡眠矫正方案
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