五华县留守未成年情况摸排表

*
1.
是否为留守未成年
是
否
2.
学生姓名
3.
性别
4.
出生年月
5.
户籍地址（户口本首页地址）
6.
家庭实际居住详细地址
7.
父亲姓名
8.
父亲联系电话
9.
父亲务工所在城市
10.
母亲姓名
11.
母亲务工所在城市
12.
母亲联系电话
13.
现监护人姓名
14.
与监护人关系（例如：祖孙、外祖孙、兄弟、姐妹、叔侄、姑侄等）
15.
监护人联系电话
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