农村老年人生活、健康与社会参与调查（怀柔）对照户

老人姓名：

陪同人员姓名：*

是否向陪同的村委/社区人员重申

是

否

村（组别：对照组）

安各庄

宰相庄

日期：2026年8月日

到达时间：

访员：

方式

入户

电话

微信语音

录音授权

同意（已开始录音）

不同音（纸笔记录）

户编号

11.

最近一个月，您参加村里活动（如议事、文化娱乐、集体活动）的频率

经常

有时

很少

从不

12.

标题

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
本村老人之间关系融洽
本村老人之间关系融洽
（反向）最近本村老人之间有没有多些议论或比较
（反向）最近本村老人之间有没有多些议论或比较
本村精神文化氛围积极向上
本村精神文化氛围积极向上
（反向）最近邻里之间有没有多些紧张或比较
（反向）最近邻里之间有没有多些紧张或比较
本村是一个团结互助的村子
本村是一个团结互助的村子
如果我遇到困难，村里人会愿意帮我
如果我遇到困难，村里人会愿意帮我
我对本村有归属感，愿意继续住在这里
我对本村有归属感，愿意继续住在这里
村里人之间是互相信任的
村里人之间是互相信任的
村里人愿意为集体的公共事务出力
村里人愿意为集体的公共事务出力

13.

您觉得现在村里老人之间相处得怎么样？有没有什么村里的事让您觉得不太舒坦？

14.

半年前，您对村委会提供的为老服务是否满意？

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意

15.

追问记录

16.

半年前，如果村委会组织为老服务，您愿不愿意出力帮忙？

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
外观
外观

17.

追问记录

18.

半年前，您参加本村公共事务（如议事、评议、志愿服务）的情况是？

	从不	很少	有时	经常	总是
外观
外观

19.

追问记录

20.

半年前，您平均多久和邻居或朋友见一次面？

	几乎每天	每周几次	每周一次	更少	几乎没有
外观
外观

21.

追问记录

22.

帮过别的老人吗？多久一次（请按照纸质版问卷选项填空）

半年前（今年上半年）
半年前（今年上半年）
最近一个月
最近一个月

23.

帮的主要是谁（请按照纸质版问卷选项填空）

半年前（今年上半年）
半年前（今年上半年）
最近一个月
最近一个月

24.

参加村里志愿或互助项目吗（低龄助高龄、探访队等）？担什么角色（请按照纸质版问卷选项填空）

半年前（今年上半年）
半年前（今年上半年）
最近一个月
最近一个月

25.

村庄参与与看法

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
我愿意把对村庄公共服务的意见和建议反馈给村委会。
我愿意把对村庄公共服务的意见和建议反馈给村委会。
我愿意在村里帮助其他老人（如学用手机、传递信息、邻里互助）。
我愿意在村里帮助其他老人（如学用手机、传递信息、邻里互助）。
我愿意在村庄公共事务中承担一些力所能及的角色（如担任志愿者、参与互助）。
我愿意在村庄公共事务中承担一些力所能及的角色（如担任志愿者、参与互助）。
我对村委会为老年人做的工作是认可的。
我对村委会为老年人做的工作是认可的。
我认为村里为老年人提供的公共服务是贴心的。
我认为村里为老年人提供的公共服务是贴心的。
遇到与养老、健康有关的事，我知道可以找村里帮忙。
遇到与养老、健康有关的事，我知道可以找村里帮忙。
我和家里人相处融洽、说得上话。
我和家里人相处融洽、说得上话。
家里人对我的关心和照顾让我满意。
家里人对我的关心和照顾让我满意。

26.

近一年您是否参加过本村村委会组织的意见征求、村务讨论或投票？

是

否，但知道有

否，但不知道有

27.

办事费不费劲

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
弄明白村里跟养老、补贴有关的事都有哪些、该怎么办，对我来说挺费劲的。
弄明白村里跟养老、补贴有关的事都有哪些、该怎么办，对我来说挺费劲的。
要办这些事，跑腿、填表、找人的事情有点多。
要办这些事，跑腿、填表、找人的事情有点多。
去村里办事的时候，我有时会觉得不好意思、不自在。
去村里办事的时候，我有时会觉得不好意思、不自在。
遇到问题的时候，我还得自己琢磨“该找谁、该怎么说”。
遇到问题的时候，我还得自己琢磨“该找谁、该怎么说”。

28.

办事费不费劲

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
说实话，我不太确定这个项目能不能长期坚持下去。
说实话，我不太确定这个项目能不能长期坚持下去。
有时候我不太清楚这个项目最后能给我带来什么。
有时候我不太清楚这个项目最后能给我带来什么。

29.

信任与来往的人

	完全不同意	不同意	一般	同意	完全同意
我信任由清华大学与村委会牵头组织的为老服务。
我信任由清华大学与村委会牵头组织的为老服务。
我信任我的子女、配偶等直系亲属。
我信任我的子女、配偶等直系亲属。
我信任本村的其他村民。
我信任本村的其他村民。
本村大多数村民是值得信赖的。
本村大多数村民是值得信赖的。
我愿意经常与本村的其他老人来往并互相帮助。
我愿意经常与本村的其他老人来往并互相帮助。
我信任社会上大多数人，也包括进入本村的外来人员。
我信任社会上大多数人，也包括进入本村的外来人员。
对刚进本村不久的外来人，我一般也愿意先给予基本的信任。
对刚进本村不久的外来人，我一般也愿意先给予基本的信任。

30.

一个月至少能与几个朋友或邻居见面或联系？

31.

有几个朋友或邻居在您有需要时可以帮到您？

32.

上述人中，几乎天天见面、常来常往的有几个？

33.

上述人中，遇到大事（生病住院、急需用钱）能真正开口求助的有几个？

34.

请说出您平时在村里来往最多的 3—5 位老人

①

②

③

④

⑤

35.

如果项目组以后再来做别的调查或者组织别的活动，您愿意参加吗？

愿意

看情况

不愿意

36.

日常习惯

	是	否
不管跟谁打交道，我都能做到有礼貌、有耐心。
不管跟谁打交道，我都能做到有礼貌、有耐心。
我有时也会占别人一点便宜。
我有时也会占别人一点便宜。
我偶尔也会在背后议论别人。
我偶尔也会在背后议论别人。
自己做得不对的时候，我总是愿意承认。
自己做得不对的时候，我总是愿意承认。
我有时会记恨得罪过我的人。
我有时会记恨得罪过我的人。

39.

人工智能的应用是一件好事，因为它能够帮助人们完成工作或做家务。

43.

您领的养老金属于

职工养老金

城乡居民养老金

两者都没有

说不清

44.

家里的智能设备（手机、平板、音箱等）一般是谁买的

自己买

子女买

别人送

家里没有

45.

您每月养老金大约：

46.

过去两周

	完全没有	有几天	一半以上时间	几乎每天
做事提不起劲或没有兴趣
做事提不起劲或没有兴趣
感到心情低落、沮丧或绝望
感到心情低落、沮丧或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
入睡困难、睡不安稳或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、失败，或让自己/家人失望
觉得自己很糟、失败，或让自己/家人失望
注意力不集中
注意力不集中
动作或说话变慢／或坐立不安
动作或说话变慢／或坐立不安
有不如死掉或伤害自己的念头
有不如死掉或伤害自己的念头

47.

孤独感

	很少	有时	经常
感到缺少陪伴
感到缺少陪伴
感到被忽视
感到被忽视
感到孤独
感到孤独

48.

近期感受

	是	大致是	不是
我感到有一种笼统的空虚感。
我感到有一种笼统的空虚感。
我时常觉得被抛弃了。
我时常觉得被抛弃了。
我时常感到很寂寞。
我时常感到很寂寞。
有很多人我可以完全信赖。
有很多人我可以完全信赖。
有足够多的人我觉得亲近。
有足够多的人我觉得亲近。
有足够多的人我可以依靠。
有足够多的人我可以依靠。

49.

躺下一般多久能睡着？

很快（15 分钟内）

一般（半小时内）

较慢

很难入睡

50.

夜里会醒吗？

基本不醒

偶尔醒、能再睡

常醒、再睡有点难

醒后很难再睡

51.

这两周平均每晚大概睡几个小时？

52.

白天犯困、没精神吗？

基本不困

偶尔

经常

几乎每天

54.

近两周的感受

	一直没有	偶尔	不到一半时间	一半以上时间	大部分时间	所有时间
我感到愉快、心情好。
我感到愉快、心情好。
我感到平静、放松。
我感到平静、放松。
我感到有精力、有活力。
我感到有精力、有活力。
我睡醒后感到神清气爽。
我睡醒后感到神清气爽。
我的日常生活里充满让我感兴趣的事。
我的日常生活里充满让我感兴趣的事。

55.

平常有没有人来看您

56.

您帮不帮别人

57.

遇到难处找谁

58.

对村里为老服务的看法

59.

开放

60.

老人自报姓名

61.

实际答题人

老人本人独立回答

本人为主他人补充

他人代答为主

62.

作答是否受旁人提示或干预

否

是

63.

老人是否提到村里有人家装了设备／机器人

否

是

64.

出现在分钟

谁提起的

由于哪句话

老人是否表达过想要／不想要这类东西：

65.

离开时间

本户实际用时

66.

录音

核对完之后才关

本户未录音

67.

受访者姓名

接触日期：2026年8月日

服务人员

身份

服务时长

户编号

68.

接触方式

入户走访

微信/线上

技术远程

69.

本次是否有异常需跟进

无

有

70.

下次计划

按常规节奏

需提前加访

71.

预计时间

72.

农村老年人生活、健康与社会参与调查（怀柔） 对照户