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精神分裂症（不带药版）
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1.
患者姓名
*
2.
患者性别
男
女
*
3.
患者年龄
*
4.
患者居住地址
5.
联系人1
*
姓名：
关系：
电话：
6.
联系人2
姓名：
关系：
电话：
*
7.
作答日期（例：2026/4/15）
*
8.
患者就业状态
无业/退休
在职
*
9.
患者教育程度
小学及以下
初中
高中
大专及以上
*
10.
患者婚姻状况
未婚/丧偶/离异
已婚/同居
*
11.
患者居住方式
独居
与人同住
*
12.
患者既往发现血脂异常或诊断高脂血症/高胆固醇血症
是
否
*
13.
患者既往诊断糖尿病
是
否
*
14.
患者既往发现血压异常异常或诊断高血压
是
否
*
15.
患者祖父母、外祖父母、父母、患者兄弟姐妹、患者父母的兄弟姐妹、患者子女、侄子、侄女、外甥、外甥女是否有人确诊糖尿病
是
否
*
16.
患者祖父母、外祖父母、父母、患者兄弟姐妹、患者父母的兄弟姐妹、患者子女、侄子、侄女、外甥、外甥女是否有人确诊高血压
是
否
*
17.
患者祖父母、外祖父母、父母、患者兄弟姐妹、患者父母的兄弟姐妹、患者子女、侄子、侄女、外甥、外甥女是否有人确诊冠心病
是
否
*
18.
患者祖父母、外祖父母、父母、患者兄弟姐妹、患者父母的兄弟姐妹、患者子女、侄子、侄女、外甥、外甥女是否有人确诊精神分裂症
是
否
*
19.
患者身高（cm）
*
20.
患者体重（kg）
*
21.
患者已确诊精神分裂症时间（年）
*
22.
患者初次发病年龄（岁）
*
23.
患者住院次数（次）
*
24.
患者吸烟
是
否
*
25.
患者饮酒
是
否
*
26.
患者每日久坐时间（小时）
*
27.
患者每天睡眠时间
少于6小时
6–10小时
多于10小时
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