农村留守儿童心理健康调查问卷

一、情绪状态:
*
1.
1.你是否经常感到孤独?
从不
偶尔
经常
总是
*
2.
2.你是否经常感到自卑?
从不
偶尔
经常
总是
*
3.
3.觉得自己不如其他同龄人?
从不
偶尔
经常
总是
*
4.
4.你是否经常感到焦虑或担忧?
从不
偶尔
经常
总是
*
5.
5.你是否有过抑郁的情绪?
从不
偶尔
经常
总是
*
6.
6.当你感到孤独时，你通常如何处理?
二、学习情况:
*
7.
7. 你对自己的学习成绩满意吗?
非常满意
比较满意
不太满意
非常不满意
*
8.
8. 你在学习上的动力如何?
非常强
较强
一般
较弱
非常弱
*
9.
9.你是否有过厌学的情绪?
从不
偶尔
经常
总是
*
10.
10.你认为影响你学习成绩的主要原因是什么（与家人的相处是否良好、和朋友的相处是否良好、教师的教学或其他）?
三、社会适应与人际交往:
*
11.
11. 你在学校的社交情况如何?
非常好
较好
一般
较差
非常差
*
12.
12. 你是否觉得与同学相处有困难?
从不
偶尔
经常
总是
*
13.
13. 你是否愿意参加集体活动?
非常愿意
愿意
一般
不太愿意
非常不愿意
*
14.
14. 你是否觉得自己在人际交往中缺乏技巧?
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
15.你通常如何与他人解决冲突?（吵架、冷战、主动和解）
四、家庭环境:
*
16.
16. 你的父母是否经常在家?
总是
大部分时间
偶尔
从不
*
17.
17. 你是否觉得家庭环境对你的心理健康有影响?
非常大
较大
一般
较小
没有影响
*
18.
18.你与父母的沟通频率如何（多久一次）?
五、其他问题:
*
19.
19. 你是否曾经接受过心理健康辅导或咨询?
£是
£否
*
20.
20. 你认为自己需要哪些方面的帮助或支持?
结束语:
感谢您完成本问卷，您的回答将帮助我们更好地帮助您走出困境。
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