《产后女性功能状态调查问卷》

您好！本调查旨在了解产后女性身体功能恢复情况。本问卷仅用于评估和科研，所有信息严格保密，请根据您的实际情况填写，谢谢配合！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄（岁）
*
3.
您的身高（cm）
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4.
您的体重（kg）
*
5.
您的职业
医务人员
教师
企业职员
体力劳动者
家庭主妇
其他
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6.
您每周规律运动次数
几乎没有
1-2次
≥3次
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7.
目前产后多久
6周～3个月
3～6个月
6～12个月
＞12个月
*
8.
分娩方式
顺产
剖宫产
顺转剖
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9.
第几胎
第一胎
第二胎
≥第三胎
*
10.
是否仍在哺乳
是
否
*
11.
最近一个月是否存在漏尿
没有
偶尔
每周都有
几乎每天都有
*
12.
您目前腰/骨盆痛的程度（0～10分）
完全不痛(0)
无法忍受(10)
*
13.
是否存在腹直肌分离
是
否
*
14.
过去两周内您感到紧张焦虑或担心吗
完全没有
几天
一半以上的时间
几乎每天
*
15.
过去两周内您有无法控制担忧吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
*
16.
过去两周内，您对所做的事情缺乏兴趣和乐趣吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
*
17.
过去两周内，您有感到情绪低落、沮丧或绝望吗
完全没有
几天
一半以上时间
几乎每天
*
18.
您的行走能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
*
19.
您的自我照顾能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
*
20.
您的日常活动能力
没有困难
轻度困难
中度困难
重度困难
无法行走
*
21.
您有疼痛或不适吗
没有
轻度
中度
重度
极重
*
22.
您平均每天抱孩子的时间
＜1小时
1-3小时
3-5小时
＞5小时
*
23.
您平均每天坐位时间
＜4小时
4-6小时
6-8小时
＞8小时
*
24.
您平均每天睡眠时间
＜5小时
5-6小时
6-7小时
＞7小时
*
25.
您是否长期感觉疲劳
从不
偶尔
经常
几乎每天
*
26.
您是否重新开始性生活
是
否
*
27.
目前最困扰您的问题【多选题】
腰痛
骨盆痛
漏尿
腹直肌分离
盆底肌松弛
行走容易疲劳
抱孩子困难
睡眠差
情绪不好
无明显困扰
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