多宝街道社区适老化环境满意度调查问卷

*
1.
性别：
男
女
*
2.
年龄:
55-65
65-75
75以上
*
3.
身体状况：
健康
基本健康，偶有慢性病
部分行动需要家人协助
如选择此项请回答38～41题
行动不便利
*
4.
是否是本片区的居民：
是
否
*
5.
居住方式：
独居
与伴侣居住
与家人（孩子）居住
*
6.
居住时长：
5年以下
5-10年
10年以上
*
7.
是否经常出门活动：
是
否
*
8.
出行方式;
步行
自行车
公交车/地铁
家人同行
很少出行
代步车
*
9.
通常在什么时候出门：
上午
中午
下午
晚上
*
10.
出行目的：【多选题】
短途散步
采购
休息闲谈
运动健身
就医
接送晚辈
其他
*
11.
居住地五百米内（步行十分钟）有没有活动空间:
有
无（若选择“无”请选择第12题）
若选择“无”请选择第12题
12.
是否会去较远的活动空间：
是
否
*
13.
一周去几次：
几乎不去
1～3次
3～6次
几乎每天
*
14.
停留时间：
10分钟以下
半个小时内
一个小时内
一个小时以上
*
15.
常去该活动空间的原因：【多选题】
距离近
有休息座椅
光线好，视野开阔
人流量适中
社交聊天
集体活动（广场舞、打太极等）
常年习惯
其他
*
16.
居住区500m活动范围内想增设的设备器材：【多选题】
公共座椅
健身器材
棋桌
遮阳雨棚
扶手栏杆
其他
*
17.
你认为社区内需要增加的功能：【多选题】
街道步行通道
休憩小广场/绿地
户外健身场地
公共卫生间
非机动车停放区域
避雨遮阳空间
其他
*
18.
去活动空间的道路雨天是否防滑：
是
否
*
19.
是否在活动空间内有过摔倒：
是
否
*
20.
社区街道标识（路牌、提示牌）存在的主要问题？【多选题】
字体太小看不清
位置太高/太低
被树木遮挡
反光刺眼
标识清晰无问题
其他
*
21.
活动场所及道路夜间是否有低位照明、感应灯光等辅助：
是
否
*
22.
步行途中，是否有路段人行道宽度太窄无法并行的问题？
全部路段宽度充足
少数路段偏窄
较多路段偏窄
大部分路段很窄
*
23.
夜间是否会出行散步活动：
是
否
若选择“否”则回答第24题
24.
（多选）不出行原因是什么：【多选题】
街道问题
安全问题
设施问题
个人原因
其他
*
25.
活动空间内是否有台面放置随身物品（水杯、袋子）
是
否
*
26.
活动场地附近是否有急救设施：
是
否
*
27.
活动空间内无障碍坡道设置情况？
坡道充足
部分地方缺少
大部分地方缺少
完全没有坡道
*
28.
步道、休息区是否有设置扶手、栏杆等借力辅助设施：
是
否
*
29.
活动空间内是否设有减速、防撞、护角等安全辅助设施：
是
否
*
30.
活动空间是否有噪音过大问题：
是
否
*
31.
活动空间通风是否良好：
是
否
*
32.
活动空间附近是否有公共卫生间：
是
否
*
33.
社区活动场地，遮阳、避雨设施是否充足？
设施充足
部分区域不足
大部分区域不足
完全没有
*
34.
路边休息座椅存在什么主要问题？【多选题】
数量太少
位置太远
没有靠背扶手
日晒雨淋无遮挡
座椅高度不合适
没有问题
其他
*
35.
活动场所座椅材质是否舒适：
是
否
*
36.
活动场地活动区域划分情况：
分区合理
部分区域未划分
大部分没有分区
完全没有分区
*
37.
活动空间内是否有足够的垃圾桶、清洁收纳等环境辅助设施
是
否
问卷星提供技术支持
举报