躯体化症状自评量表(SSS)

您发病过程中可能存在下列各种症状。如果医生能确切了解您的这些症状,就能给您更多的帮助。对治疗有积极影响。请阅读并回答以下每一项栏目,根据情况,选择栏目中相关症状程度最严重的分值。

没有:不存在;

轻度: 偶有几天存在或尚能忍受;

中度:有一半天数存在并且希望能够减轻或治愈;

重度:几乎每天存在或较难忍受

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1、您的姓名:
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2、您的性别:
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3、您的年龄是多少岁?
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4、您的联系电话是多少?
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5、请问您是第几次就诊
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6、是否服用下列药物【多选题】
未服药
黛力新
希德
曲唑酮
舍曲林
文拉法辛
度洛西汀
其他药物
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7、请问您是在住院期间还是看门诊期间做的问卷?
看门诊时做的问卷
住院时做的问卷
其他地方做的问卷
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8、要求您填表的医务人员是哪位?
朱武当
梁芳
何小松
其他医生
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9、头晕、头胀、头重、头痛、眩晕、晕厥或脑鸣
没有
轻度
中度
重度
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10、睡眠问题(入睡困难、多梦、噩梦、易惊醒、早醒、失眠或睡眠过多)
没有
轻度
中度
重度
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11、易疲劳乏力、精力减退
没有
轻度
中度
重度
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12、兴趣减退、情绪不佳、怕烦
没有
轻度
中度
重度
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13、心血管症状(心慌、胸闷、胸痛、气短)
没有
轻度
中度
重度
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14、易着急紧张、或担忧害怕、甚至惊恐、濒死感
没有
轻度
中度
重度
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15、习惯操心、多思多虑、且易产生消极想法
没有
轻度
中度
重度
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16、不易集中精神、注意力下降或记忆力减退
没有
轻度
中度
重度
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17、胃肠症状(腰服、痛、嗳气、食欲差、便秘、便多、口苦、口干、恶心、消瘦)
没有
轻度
中度
重度
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18、肌肉酸痛(颈部、肩部、腰部、背部、腿部等)
没有
轻度
中度
重度
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19、易悲伤或伤心哭泣
没有
轻度
中度
重度
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20、手脚关节或身体某部位(麻木、僵硬、抽搐、颤抖、怕冷)
没有
轻度
中度
重度
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21、视物模糊、眼睛干涩、短期内视力下降
没有
轻度
中度
重度
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22、易激动烦躁、对声音过敏、易受惊吓
没有
轻度
中度
重度
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23、强迫感 (强迫思维、强迫行为)或失控感
没有
轻度
中度
重度
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24、皮肤过敏、斑疹、瘙痒、或潮红、潮热、多汗
没有
轻度
中度
重度
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25、常关注健康问题、担心自己及家人生病
没有
轻度
中度
重度
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26、呼吸困难、易憋闷、喜大叹气、咳嗽或胁肋痛
没有
轻度
中度
重度
*
27、咽部不适、喉咙阻塞感、鼻塞或耳鸣
没有
轻度
中度
重度
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28、易尿频、尿急、尿痛或会阴部不适
没有
轻度
中度
重度
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