刘霞女士专属健康状况与生活方式调查问卷

尊敬的刘霞女士：
       您好！我是您的健康管理师。为了给您提供更精准、更安心的健康管理服务，我们需要全面了解您当下的身体状况和生活习惯。
郑重承诺：本问卷涉及的所有个人信息及健康数据将严格保密，仅用于为您制定个性化的健康干预方案，绝不外泄。您的真实反馈是我们帮助您的基础，请您放心填写。问卷总共20题，大约需要占用您5分钟时间，感谢您的配合！
第一部分:基本信息与生活现状
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1.
 您目前的工作性质主要是?
A. 长期伏案办公（如文员、行政、财务等）
B. 需要频繁走动或站立
C. 经常出差或倒班
D. 其他
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2.
 您平均每天坐在电脑前的时间大约是?
A. 4小时以下
B. 4-8小时
C. 8小时以上
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3.
 您目前的睡眠状况如何?
A. 入睡困难，经常辗转反侧
B. 睡眠浅，容易惊醒或多梦
C. 睡眠时间足够，但醒来仍感疲惫
D. 睡眠质量良好，精力充沛
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4.
 最近一个月，您感到精神压力大或焦虑的频率是?
A. 几乎没有
B. 偶尔会有，能自我调节
C. 经常感到焦虑，尤其是想到健康问题时
D. 持续感到高压，难以放松
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5.
 当感到压力大或身体不适时，您通常采取的缓解方式是?
A. 上网搜索症状，越查越担心
B. 向家人朋友倾诉
C. 独自忍耐，不愿麻烦别人
D. 通过运动、听音乐等方式转移注意力
第二部分:乳腺健康与筛查认知
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6.
 关于乳腺健康检查，您目前的习惯是?
A. 每年定期去医院进行专业体检（含乳腺超声）
B. 只有身体不舒服时才去检查
C. 会自己进行自检，但很少去医院
D. 因为害怕查出问题，所以尽量避免检查
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7.
 您是否掌握正确的乳房自我检查方法?
A. 非常清楚，并且每月定期检查
B. 听说过，但不确定手法是否正确
C. 完全不知道如何自检
D. 担心自己摸不准，不敢乱摸
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8.
 对于乳腺结节或增生，您的看法是?
A. 认为是癌前病变，非常担心会恶化
B. 觉得无所谓，不需要关注
C. 知道大部分是良性的，但会遵医嘱定期复查
D. 不太了解
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9.
 如果体检中发现微小的乳腺结节，您的第一反应通常是?
A. 极度恐慌，立刻上网搜索最坏的结果
B. 四处询问非专业人士的意见
C. 有些紧张，但会等待医生的专业解读
D. 完全不在意
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10.
您是否了解乳腺癌的早期筛查手段（如超声、钼靶）的区别及适用年龄? 
A. 非常了解，清楚自己该做什么检查
B. 听说过名词，但分不清区别
C. 完全不了解，都是听医生安排
D. 不关心，觉得离自己很远
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11.
 考虑到您的家族史情况，您目前是否正在执行比常人更频繁的检查计划?
A. 是的，我有专门的加项检查计划
B. 没有，我和普通人一样一年一次
C. 我想增加频率，但不知道是否必要
D. 我刻意减少检查次数，因为害怕
第三部分:生活方式与预防保健
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12.
您平时的饮食习惯倾向于?
A. 经常点外卖，口味偏重（油盐辣）
B. 饮食规律，尽量清淡，多吃蔬菜水果
C. 为了控制体重，经常节食或不吃晚饭
D. 喜欢吃甜食或含咖啡因的饮料提神
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13.
 您每周摄入深加工肉类（如香肠、腊肉）或油炸食品的频率是?
A. 几乎不吃
B. 每周1-2次
C. 每周3-4次
D. 几乎每天都吃
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14.
 您每周进行中等强度运动（如快走、慢跑、游泳等，每次30分钟以上）的频率是?
A. 几乎不运动
B. 1-2次
C. 3-4次
D. 5次及以上
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15.
 您是否有吸烟或饮酒的习惯（包括二手烟环境）?
A. 无
B. 偶尔社交饮酒
C. 经常饮酒
D. 长期处于二手烟环境中
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16.
您最近一次全面体检是什么时候?
A. 半年以内
B. 1年以内
C. 1-3年
D. 3年以上或未做过
第四部分:心理健康与体检态度
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17.
在准备去体检的前几天，您的情绪状态通常是?
A. 很平静，当作常规流程
B. 轻微紧张，属于正常反应
C. 非常焦虑，甚至想取消体检
D. 失眠，担心查出重大疾病
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18.
您是否曾经因为过度担心某种疾病，而反复去医院检查同一项目，即使医生说没事仍不放心?
A. 经常这样，无法控制自己的怀疑
B. 偶尔有过，但能慢慢释怀
C. 从来没有，我相信医生的判断
D. 不确定
第五部分:健康需求与期望
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19.
作为健康管理师，您目前最希望我帮您解决的问题是?【多选题】
A. 缓解对母亲病史的过度担忧，建立科学认知
B. 改善睡眠质量，调节职场压力
C. 制定科学的乳腺筛查计划
D. 调整饮食结构，控制体重
E. 其他
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20.
您更倾向于通过哪种方式获取健康知识? 【多选题】
A. 一对一深度咨询
B. 阅读专业的科普文章/报告
C. 观看短视频讲解
D. 参加线下健康沙龙
感谢您的真诚分享！
我们已经收集到您的关键信息。接下来，我将根据您的反馈，结合您的家族史特点，为您制定一份专属的《乳腺健康管理与心理减压方案》。请您保持电话畅通，我们将尽快与您联系解读报告。祝您生活愉快！
问卷星提供技术支持
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