山东省立第三医院支气管哮喘门诊患者信息收集表

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1.
患者姓名
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2.
性别
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3.
年龄
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4.
联系方式
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5.
家庭住址
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6.
就诊日期
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7.
医保费用支付方式
山东省医保
济南市职工医保
济南市居民医保
自费
其他
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8.
是否办理慢病
是
否
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9.
是否吸烟
是
否
10.
吸烟量
11.
肺功能检查
FVC：   FEV1:
FEV1/FVC%：
舒张实验FENO：
12.
肺CT【多选题】
支气管炎
肺气肿
肺大疱
其他
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13.
过敏
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