3到6岁儿童感统失调调查问卷

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1.
.特别爱玩旋转的凳椅或游乐设施，而不会晕
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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2.
喜欢旋转或绕圈子跑，而不晕不累
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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3.
虽看到了仍常碰撞桌椅、旁人、柱子、门墙
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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4.
手脚笨拙、容易跌倒，拉他时仍显得笨重
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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5.
 爬上爬下，跑进跑出，不听劝阻
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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6.
不安地乱动，东摸西扯，不听劝阻，处罚无效
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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7.
分不清左右方向，鞋子衣服常常穿反
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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8.
对陌生地方的电梯或楼梯，不敢坐或动作缓慢
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
二、触觉功能不良（9-18题）
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9.
 对亲人特显暴躁，强词夺取，到陌生环境则害怕
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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10.
害怕到新场合，常常不久便要求离开
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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11.
偏食、挑食，不吃青菜或软皮
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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12.
害羞、不安，喜欢孤独，不爱和别人玩
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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13.
容易粘妈妈或固定某人，不喜欢陌生环境，喜欢被搂抱
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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14.
看电视或听故事，容易大受感动，大叫或大笑，害怕恐怖镜头
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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15.
 严重怕黑，不喜欢在空屋，到处要人陪
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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16.
 常吸吮手指或咬指甲，不喜欢别人帮忙剪指甲
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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17.
不喜欢和别人谈天，不喜欢和别人玩碰触游戏，视洗脸和洗澡为痛苦
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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18.
过分保护自己的东西，尤其讨厌别人由后面接近他
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
三、本体感失调（19-24题）
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19.
 穿脱衣裤、钮扣、拉链、系鞋带动作缓慢、笨拙
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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20.
 上幼儿园（大、中班）仍无法用筷子，不会拿笔，攀爬或荡秋千
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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21.
 怕爬高，拒走平衡木
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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22.
 到新的陌生环境很容易迷失方向
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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23.
 吃饭时常掉饭粒，口水控制不住
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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24.
上幼儿园，仍不会洗手、擦脸、剪纸及自己擦屁股
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
四、学习能力与行为发展（25-30题）
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25.
 不专心，坐不住，上课常左右看
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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26.
 用蜡笔着色或用笔写字也写不好，写字慢而且常超出格子外
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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27.
看书容易眼酸，特别害怕数学
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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28.
认字能力虽好，却不知其意义，而且无法组成较长的语句
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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29.
 对老师的要求及作业无法有效完成，常有严重挫折
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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30.
自己的桌子或周围无法保持干净，收拾上很困难
从不如此
偶尔如此
有时如此
常常如此
总是如此
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31.
幼儿年龄（三到六岁）
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32.
幼儿性别为
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33.
幼儿班级为（小/中/大）
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