乐山市某社区冠心病患者自我管理现状调查研究

一、一般资料

1.您的性别为

男

女

3.婚姻状况

未婚

已婚

离异

丧偶

4.居住情况

与家人同住

独居

5.文化程度

小学及以下

初中

高中/中专

大专以上

6.家庭人均月收入

＜1000元

1000-2999元

3000-4999元

≥5000元

7.职业

农民

工人

其他

8.医疗费用支付方式

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

自费

其他

9.病程

＜1年

1-5年

＞5年

10.冠心病家族史

无

有

11.确诊冠心病至今住院次数

0次

1-3次

＞3次

12.合并疾病

无

有

13.做过何种心脏手术

冠脉搭桥术

经皮冠状动脉介入治疗 PCI

无

14.长期服药

否

是

15.接受冠心病的健康教育

否

是

二、冠心病自我管理行为量表

1.过去三个月内，您饮食盐份的摄入情况？ (根据冠心病饮食要求每日钠盐3-5g)

2.过去一周内，您饮食中脂肪和胆固醇摄入情况？

项目评分

1.您近1周吃肉是否<75g/d:0=否，1=是

2.您吃肉种类:0=瘦肉，1=肥瘦肉，2=肥肉，3=内脏

3.您近1周吃蛋数量: 1=0~3个/周，2=4~7个/1 周，3=7个以上/周

4.您近1周吃煎炸食品数量(油饼、油条炸糕等): 0=未吃，1=1~4次/周

5.您近1周吃奶油糕点的次数:0=未吃，1=1~4次/周，2=5~7次/周评分总和

评分总和

注：根据CSMS评分要求将脂肪和胆固醇膳食评价表得分转化为:

1分膳食评价表得分＞6分

2分膳食评价表得分4-5分

3分膳食评价表得分3分

4分膳食评价表得分2分

5分膳食评价表得分1分

3.过去三个月中，您饮酒的情况怎样？()

1分每次＞60ml纯酒精量(啤酒＞520ml,葡萄酒＞180ml,白酒＞45ml)

2分每次40ml~60ml纯酒精量(啤酒350~520ml,葡萄酒120~180ml,白酒30-45ml)

3分每次＜40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且经常饮酒

4分每次＜40ml纯酒精量(啤酒350ml,葡萄酒120ml,白酒30ml)且偶尔饮酒

5分从不饮酒

8.过去三个月中，您参与推荐的活动和锻炼的情况怎样？()

1分从来不参加参与推荐的活动(如快走、游泳、跳舞、打太极拳、爬楼梯等)

2分参与推荐的活动每周不到30分钟

3分参与推荐的活动每周30~60分

4分参与推荐的活动每周1~3小时

5分参与推荐的活动每周3小时以上

9.过去三个月中，您是否能自己监测心绞痛发作的情况(次数、程度、持续时间)？()

18.过去三个月中，您的复查次数为？()

1分过去3月内复查次数为0次

2分过去3月内复查次数为1次

3分过去3月内复查次数为2次

4分过去3月内复查次数为3次

5分过去3月内复查次数＞4次

27.过去两年中，您是否接种过免疫接种流感和肺炎疫苗？ (记分方法:接种流感疫苗:0=0分，1~2次=1分，3~4次=2分，5~6次=3分；接种肺炎疫苗：0=0 分，1次~2次=2分；两种疫苗分值相加为该条目得分）【多选题】

接种流感疫苗

接种肺炎疫苗