心理咨询来访者信息登记表

您的以下信息将会严格遵循保密原则，仅供咨询师知晓。
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1.
你的姓名，以及你希望咨询师如何称呼你
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2.
性别
男
女
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3.
年龄
*
4.
你的兴趣爱好
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5.
你是否是独生子女
是
不是
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6.
你的家庭有哪些成员？写出你对他们的称呼
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7.
你最喜欢的家庭成员有？
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8.
父母的婚姻状况
良好
一般
单亲
再婚
其它
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9.
你是否自愿前来
是
否
*
10.
想要解决的问题类型【多选题】
人际关系
情绪问题
生活问题
学业问题
自我探索
睡眠问题
父母关系
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11.
请简单描述一下促使你前来寻求帮助的问题困扰
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12.
通过咨询，你希望达成的目标是什么？
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13.
问题困扰持续时间
短于1个月
1~3个月
3~6个月
6个月以上
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14.
是否有以下情况
确诊的精神病史
家族精神病史
都没有
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15.
你是否曾接受过心理咨询
是
否
*
16.
曾接受过咨询的次数、原因和感受
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