2-ODI腰椎功能调查问卷

尊敬的患者：
       您好！感谢您对医护工作的理解与配合。为科学评估您术后的腰椎功能障碍程度，为制定个性化康复指导方案、提升术后康复效果提供客观依据，我们开展本次 ODI 腰椎功能问卷调查。本问卷无对错之分，请您根据术后日常活动的实际感受与状态如实填写，所有信息仅用于临床护理改进及腰椎康复相关研究，严格保护您的个人隐私。填写过程中若有疑问，可随时咨询身边医护人员，本次调查自愿参与，您可随时停止填写。恳请您认真完成每一道题目，您的真实回答对精准优化康复指导至关重要。再次感谢您的配合，祝您早日康复！
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1.
姓名
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2.
年龄
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3.
性别
男
女
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4.
腰背痛的程度（ 腰痛或腿痛）
无任何疼痛
有很轻微的痛
较明显的痛（中度）
明显的痛（相当严重）
严重的痛（非常严重）
痛得什么事也不能做
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5.

下肢麻木的程度

无任何麻木
有很轻微的麻木
较明显的麻木（中度）
明显的麻木（相当严重）
严重的麻木（非常严重）
麻木得无法忍受，什么事也不能做
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6.
躺在床上翻身
能自己快速翻身，并不导致腰痛或腿痛加重
能自己快速翻身，但翻身引起腰背或腿疼痛加重
能自己翻身，但翻身时腰痛或腿痛加重，导致动作缓慢
能慢慢自己翻身，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）
由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时可以较轻松地翻身
由于腰痛或腿痛，自己不能翻身，别人帮忙时翻身仍很困难
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7.
坐位站起
能自己快速站起，并不导致腰痛或腿痛加重
能自己快速站起，但引起腰背或腿疼痛加重
能自己站起，但站起时腰痛或腿痛加重，以致动作缓慢
能慢慢自己站起，但由于腰痛或腿痛加重，需要借助外力（牵拉扶手）
由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时可以较轻松地站起
由于腰痛或腿痛，自己不能站起，别人帮忙时站起仍很困难
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8.

行走

腰背或腿痛，但一点也不妨碍走多远
由于腰背或腿痛，最多只能走1000米
由于腰背或腿痛，最多只能走500米
由于腰背或腿痛，最多只能走100米
只能借助拐杖或手杖行走
不得不躺在床上， 排便也只能用便盆
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9.

坐

随便多高椅子，想坐多久，就坐多久
只要椅子高矮合适，想坐多久，就坐多久
由于疼痛加重，最多只能坐1个小时
由于疼痛加重，最多只能坐半小时
由于疼痛加重，最多只能坐10分钟
由于疼痛加重，一点也不敢坐
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10.

站立

想站多久，就站多久，疼痛不会加重
想站多久，就站多久，但疼痛有些加重
由于疼痛加重，最多只能站1小时
由于疼痛加重，最多只能站半小时
由于疼痛加重，最多只能站10分钟
由于疼痛加重，一点也不敢站
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11.

睡眠

半夜不会被痛醒
有时晚上会被痛醒
由于腰腿痛，最多只能睡6个小时
由于腰腿痛，最多只能睡4个小时
由于腰腿痛，最多只能睡2个小时
完全不能入睡
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12.
家务劳动
完全正常，绝不会导致腰腿痛加重
都能做，但会导致腰腿痛加重
大多数家务能做，但由于腰腿痛，有些家务劳动不能做，如拖地、洗衣服
都能做，但由于活动时腰腿痛加重，以致小心翼翼、动作缓慢
由于腰腿痛，只能做少量家务劳动
由于腰腿痛，根本不能做家务劳动
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13.

工作

能做原来的工作，决不会导致腰腿痛加重
能做原来的工作，但会导致腰腿痛加重
能做原来的工作，但由于腰腿痛加重，会减少工作时间或减轻工作量
改为较轻的工作，能全天工作
改为较轻的工作，只部分时间工作
不能工作
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