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福蕾行动计划留守、困境儿童服务需求调查问卷
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本问卷旨在了解留守、困境儿童的真实需求，为后续福蕾行动计划服务提供依据；问卷采用匿名形式，所有信息仅用于服务设计，严格保密；建议8-18岁儿童自行填写，8岁以下可由监护人协助，按实际情况选择即可。
*
1.
性别
男
女
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2.
年龄
6-8岁
9-12岁
13-15岁
16-18岁
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3.
身份类型
【多选题】
留守儿童（父母双方/一方外出务工）
事实无人抚养儿童
孤儿
残疾儿童
低保家庭儿童
其他困境类型
4.
其他困境类型请注明
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5.
监护情况
父母监护
祖父母/外祖父母监护
其他亲属监护
机构监护
无人监护
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6.
就读情况
幼儿园
小学
初中
高中
中职/技校
未就学
二、生活保障需求
*
7.
日常物资是否短缺
【多选题】
衣物
学习用品（书包、文具等）
书籍绘本
生活用品（洗漱、保暖用品等）
医疗用品
无短缺
其他
8.
日常物资其他请注明
*
9.
健康保障需求
【多选题】
常规体检
疾病诊疗帮助
心理健康筛查
营养改善（餐食补贴等）
无需求
其他
10.
健康保障其他请注明
*
11.
安全防护需求
【多选题】
防溺水/防性侵/防校园欺凌等安全知识培训
应急自救技能学习
居家安全隐患排查
上下学接送帮助
无需求
其他
12.
安全防护其他请注明
三、学习成长需求
*
13.
学习上是否需要帮助
【多选题】
课后作业辅导
薄弱学科补习
学习方法指导
兴趣特长培养
升学规划指导
无需求
14.
薄弱学科补习请注明学科
15.
兴趣特长培养请注明类型
16.
学习资源其他请注明
*
17.
校园生活支持需求
【多选题】
适应校园环境帮助
人际关系协调（同学/师生沟通）
校园欺凌求助渠道
奖学金/助学金申请指导
无需求
其他
18.
校园生活支持其他请注明
四、心理情感需求
*
19.
情绪状态
【多选题】
经常感到开心
偶尔焦虑/孤独
经常低落/自卑
容易愤怒/烦躁
其他
20.
情绪状态其他请注明
*
21.
情感支持需求
【多选题】
有人倾听烦恼
心理咨询疏导
亲子沟通技巧指导（与父母/监护人）
同伴互助交流
无需求
其他
22.
情感支持其他请注明
*
23.
自我认知与成长
【多选题】
希望提升自信心
想学习情绪管理方法
渴望被尊重/被关注
无需求
其他
24.
自我认知与成长其他请注明
五、社交支持需求
*
25.
社交情况
有很多好朋友
只有少数几个朋友
几乎没有朋友
不喜欢与人交往
*
26.
社交需求
【多选题】
参加同伴主题活动（露营、手工、游戏等）
认识更多同龄朋友
学习社交礼仪/沟通技巧
参与社区志愿服务
无需求
其他
27.
社交需求其他请注明
*
28.
家庭支持需求
【多选题】
父母/监护人多陪伴
改善与监护人间的关系
家庭亲子活动
监护人育儿知识培训
无需求
其他
29.
家庭支持其他请注明
六、服务偏好
*
30.
偏好的服务形式
【多选题】
一对一辅导
小组活动（3-10人）
集体活动（10人以上）
线上服务（直播/视频辅导）
线下集中服务
其他
31.
服务形式其他请注明
*
32.
合适的服务时间
【多选题】
工作日放学后
周末
法定节假日
寒暑假
其他
33.
服务时间其他请注明
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34.
希望的服务地点
【多选题】
学校
社区服务中心
社工站
线上平台
其他
35.
服务地点其他请注明
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36.
对过往福蕾行动计划的反馈
很满意
较满意
一般
不满意
未参与
37.
最想保留的服务
38.
最想改进的服务
39.
其他未提及的需求或建议
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