亲爱的女士/先生，您好！
我们是广西中医药大学护理学院的本科生，正在开展一项关于中山市中医院腰椎间盘突出症患者对中医药的知信行现状及影响因素分析的调查研究。本研究旨在了解腰椎间盘突出症患者对中医药的认知、态度与行为特点，为临床优化腰椎间盘突出症的中医药服务模式、开展针对性健康宣教提供数据支持，希望您能给予配合和支持。
完成本问卷大约需要5～10分钟，此过程不会对您产生任何身体伤害，请您放心填写。您的回答会对我们的研究提供很大的帮助。本次调查回答没有对错之分，您所提供的信息我们承诺完全保密，如果您对调查的问题有任何不理解，请您告知调查者。
您的参与完全自愿，即使您已经签署了知情同意书，仍有权退出本研究，这将不会给您带来任何影响。
感谢您无私地帮助祝您身体健康，一切顺利！
本次调查完全自愿，如果您知晓并同意以上说明，我们将十分感激，并请在下面签署知情同意书，谢谢您！
填表说明：
① 以下问题，只需在您认为正确或最接近您想法的答案上打“Ö”即可，或者在______ 上填写适当的内容。 ②若无特殊说明，每一个问题只能选择一个答案 。 ③请填写问卷时，不要与他人商量。
