患者一般资料调查问卷

您好！感谢您参与本次问卷调查。本问卷旨在收集您的基本信息，以便我们更好地了解您的健康状况和医疗需求。请您根据实际情况填写以下内容，您的所有信息将被严格保密。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄段
*
4.
您所在的病房
唇腭裂
正颌
创伤
肿瘤
*
5.
您的职业
学生
在职
离退休人员
无业/待业
*
6.
您的学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
7.
您的婚姻状况
未婚
已婚
离异/丧偶
*
8.
您是否患有高血压
是
否
*
9.
您是否患有糖尿病
是
否
*
10.
有无全麻手术经历
有
无
*
11.
您的诊断
唇腭裂
颌骨骨折
颌骨畸形
颞下颌关节疾病
良性肿瘤
恶性肿瘤
囊肿
问卷星提供技术支持
举报