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小学生视力问题调查问卷[复制]
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亲爱的同学：你好！保护眼睛，预防近视，需要我们共同努力。为了更全面了解大家的视力情况和用眼习惯，我们设计了这份问卷。本问卷采用匿名方式填写，所有答案仅用于统计分析，不会泄露你的个人信息，请放心作答。
请你根据自己的实际情况，认真、如实地选择或填写答案。感谢你
的积极配合与支持！
*
1.
你所在年级？
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
*
2.
你的性别？
男
女
*
3.
你是否戴眼镜？
是
否
*
4.
你觉得自己的视力怎么样？
很好，看东西很清楚
一般，有时候有点模糊
不好，已经戴眼镜了
*
5.
你每天看书时，眼睛离书本的距离大约是？
30厘米以上（约一臂远）
28-30厘米
10-20厘米
10厘米以内
*
6.
你看书写字或使用电子产品时，是否经常在光线不好或阳光直射的地方进行？
从不
偶尔
经常
总是
*
7.
你每天使用电子产品的总时间？
30分钟以内
30分钟-1小时
1-2小时
2小时以上
*
8.
你在家里写作业的桌子是否有台灯？
有，且每天使用
有，但偶尔使用
没有
*
9.
你在看书、写作业时，通常的坐姿是？
弯腰驼背，趴在桌上
坐姿较直，但偶尔会低头
坐姿端正，腰背挺直
*
10.
你是否经常在走路、坐车或躺着的时候看手机或看书？
从不
偶尔
经常
总是
*
11.
你每天做眼保健操的情况？
每天认真做
偶尔做
随便做
从不做
*
12.
你每天的睡眠时间大约是？
8小时以上
6-8小时
4-6小时
4小时以下
*
13.
你是否经常用手揉眼睛？
从不
偶尔
经常
总是
*
14.
你是否经常感觉眼睛疲劳、干涩或酸胀？
从不
偶尔
经常
总是
*
15.
在课间休息时，你通常会做什么？
到教室外活动
在教室里和同学聊天
在教室里看书或玩自己的小玩具
*
16.
你喜欢进行户外活动吗？
非常喜欢，每天都会去
一般，偶尔去
不太喜欢，很少去
*
17.
最近家长带你去检查视力是什么时候？
半年内
一年内
一年以上
从未正式检查过
*
18.
家里是否有人提醒你注意用眼卫生（如定时休息、正确姿势）？
每天提醒
偶尔提醒
很少提醒
从不提醒
*
19.
家长是否会控制你使用电子产品的时间？
有严格规定时间，并能认真执行
有规定时间，但执行起来有困难
基本不限制
*
20.
你知道哪些习惯有助于保护视力吗？
【多选题】
少看电子产品
坚持做眼保健操
多吃水果青菜
在光线合适的地方学习
多进行室外活动
评价对象得分
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