手机扫描二维码答题
00:00:00
QLQ-CIPN20问卷
录音中...
添加问卷说明
*
1.
您的手指或手部有刺痛感吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
2.
您的脚趾或脚部有刺痛感吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
3.
您的手指或手部有麻木感吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
4.
您的脚趾或脚部有麻木感吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
5.
您的手指或手部有枪击样或烧灼样疼痛吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
6.
您的脚趾或脚部有枪击样或烧灼样疼痛吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
7.
您的手部有抽筋吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
8.
您的脚部有抽筋吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
9.
您是否因脚底感觉不到地面而站立或行走困难？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
10.
您区分冷热水有困难吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
11.
您握笔有困难，导致写字困难吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
12.
您用手指操作小物件有困难吗（如扣小纽扣）？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
13.
您是否因手部无力而打开罐子或瓶子有困难？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
14.
您是否因脚下垂而行走困难？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
15.
您是否因腿部无力而上楼梯或从椅子上站起有困难？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
16.
您从坐位或卧位站起时感到头晕吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
17.
您有视物模糊吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
18.
您听力有困难吗？
一点也不
非常
1
2
3
4
*
19.
您踩（汽车）踏板有困难吗？（仅开车者填）
一点也不
非常
1
2
3
4
*
20.
您勃起或维持勃起有困难吗？（仅男性填）
一点也不
非常
1
2
3
4
*
21.
您的性别：
男
女
*
22.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
61-70
71-80
80以上
*
23.
您所使用的药物
【多选题】
紫杉醇
白蛋白紫杉醇
奥沙利铂
顺铂
氟尿嘧啶
其他
*
24.
您既往是否有关节痛
是
否
字体大小
QLQ-CIPN20问卷
复制
