家访问卷

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1.
学生姓名
请填写学生的姓名
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2.
家访对象（即填写本问卷的人）
父亲
母亲
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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3.
学生身体状况
健康
较差
暂未了解
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4.
学生心理状况
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
*
5.
学生兴趣爱好（可以多选）【多选题】
体育运动类
乐器类
艺术表演（如唱歌跳舞表演）
智力类
无
其他
暂未了解
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6.
学生特长（可以多选）【多选题】
体育运动类
乐器类
艺术表演（如唱歌跳舞表演）
智力类
无
其他
暂未了解
*
7.
学生作息习惯
很好，作息非常规律，早睡早起
好，作息比较规律
一般
差，作息不规律
很差，作息非常不规律，经常熬夜，睡懒觉
暂未了解
*
8.
学生人际关系
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
*
9.
学生是否出现过不良行为（如：欺负同学；做过一些违反校纪校规、法律法规的事情）
是
否
暂未了解
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10.
家庭结构
核心家庭（父母+孩子一起居住）
主干家庭（父母+孩子+祖父母一起居住）
重组家庭
单亲家庭
准主干家庭（主干家庭中父母和祖父母经济独立。如：祖父母来帮忙带孩子）
其他家庭
暂未了解
*
11.
学生是否为独生子女
是
否
*
12.
主要负责孩子教育的是哪位家长
爸爸
妈妈
爷爷
奶奶
外公
外婆
其他
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13.
家长心理状况
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
*
14.
孩子是否拥有独立空间
孩子有独立卧室或书房等
孩子拥有独立的书桌等
孩子基本没有独立空间
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15.
孩子学习环境（参考：孩子能否集中注意力、没有干扰的程度）
很好
好
一般
差
很差
暂未了解
*
16.
学生是否有基本的生活保障
是
否
*
17.
亲子关系
很好
好
一般
差
很差
*
18.
家长在教育方面的关注点（可以多选）【多选题】
学习成绩
综合素质
学习能力
学习兴趣
身心健康
道德修养
性格塑造
其他
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19.
家长在本学期为孩子设定的目标是什么？（可以多选）【多选题】
提升成绩
改进学习习惯
扩大人际交往
提高综合素质
加强身心健康
提高运动频率
加强兴趣特长
其他
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20.
家长对孩子的学业成就期望（以孩子们目前的成绩为参照）
过度超过目前成绩
稍高于目前成绩
保持现有水平
无期望
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21.
家长教养方式（自我感觉）
很好
好
一般
差
很差
*
22.
家长对学校教育的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
*
23.
家长对目前家校共育情况的满意程度
非常满意
满意
一般
不满意
非常不满意
24.
家长的意见和建议
可填、可不填
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