青少年心理健康状态调查

1.您去过的机构名称和地点（您记得的最精准的位置）

2.机构位于城区，郊区或者乡镇

城区

郊区

城镇

乡村

3.这所机构有无民办教育学校资质

有

没有

不确定

4.这所机构在宣传时是否表明过可以进行心理疏导

有

没有

5.进入机构前有无心理创伤

有

没有

6.您进入机构后有无接受到1V1心理疏导

有

没有

8.在机构有无感受到恐惧孤独

有

没有

开始有后面变好

9.进入机构前是否知情

是

否

10.去机构的过程中机构有无动用强行手段（比如闯入房间、暴力带离或发生其他虐待行为）【多选题】

无

有闯入房间

暴力带离

其他

11.去机构过程中有无冒充国家公职人员身份的（例如：警察，教育部门等）

有

无

12.在你去机构的过程中有无违背个人意愿进行强行拖拽接触身体的【多选题】

没有

强行拖拽

触摸身体

其他

13.如有被强行带走，机构有没有将这一过程录制成视频并发布至自媒体平台，您对此有什么看法

16.机构保障个人卫生和健康问题【多选题】

17.个人隐私保障【多选题】

20.在机构内时是否被禁止与其他学员正常交流

禁止

不禁止

只允许与同性学员交流

21.机构是否鼓励学员之间互相举报对方

是

否

22.是否只能与其他学员建立机构安排好的上下级关系，不得自由与其余人建立友谊关系

是

否

23.您是否想过或尝试过逃跑、反抗（消极怠工、频繁请假、违反规定与他人建立良好私人关系、尝试与外界联系等、绝望后逃离式自杀等）

没有

想过逃跑或反抗

尝试过逃跑或反抗

成功逃跑或反抗

24.机构内有没有发生过性骚扰，性猥亵，性虐待，性侵犯或任何不当身体接触【多选题】

25.离开机构时，自己的感受

一切良好

无特殊感受

麻木且痛苦

27.是否害怕再次被送入机构

是

否

28.您的性别

男

女

非二元

其他