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脑卒中风险自查表
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尊敬的先生/女士：
您好！我是延边大学护理专业的研究生，目前正在进行一项关于脑卒中风险筛查。本次调查严格遵循自愿原则，您的所有个人信息与健康数据均受严格保护，绝不向任何无关方泄露。
本次筛查将根据您填写的健康信息，参照以下标准进行风险判断：
1.
高危人群
：曾患脑卒中/短暂性脑缺血发作，或具备3项及以上危险因素；
2.
中危人群
：危险因素＜3项，但患有高血压、糖尿病、房颤或瓣膜性心脏病中的任一种；
3.
低危人群
：危险因素＜3项，且不伴有上述慢性病。
1-2题为既往史，3-10题为危险因素
一、脑卒中风险筛查
（一）既往史
请您根据您的健康状况、体检检查结果及病史进行填写，在对应选项“□”中打“√”。
*
1.
既往有
脑卒中病史
是
否
*
2.
既往有
短暂性脑缺血发作（TIA）病史
（表现为一过性讲话不清、偏瘫、偏身感觉障碍、单眼黑朦胧、眩晕、行走不稳等）
是
否
一、脑卒中风险筛查
（二）危险因素
请您根据您的健康状况、体检检查结果及病史进行填写，在对应选项“□”中打“√”。
*
3.
您是否患有
高血压病
是
否
*
4.
您是否患有
糖尿病
是
否
*
5.
您是否患有
房颤
或
瓣膜性心脏病
是
否
*
6.
您是否
吸烟
（吸烟时间超过6个月）
是
否
*
7.
血脂异常/未知
（数值包含：总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇）
正常
异常
不知道
*
8.
您是否
很少进行体育活动
（每周锻炼＜3次、每次＜30分钟、持续时间＜1年。农业体力劳动者除外）
是
否
*
9.
体重
超重
是
否
*
10.
脑卒中家族史
（直系亲属）
是
否
二、一般人口学资料
请您本人仔细阅读，在最符合您情况的选项“□”中打“√”。
*
11.
您的姓名
*
12.
您的联系方式
*
13.
您的年龄
*
14.
您的性别
男
女
*
15.
您的民族
汉族
朝鲜族
满族
蒙古族
其他（请说明）
*
*
16.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专/职高
大学及以上
*
17.
您目前的职业状态
在职
退休
失业
*
18.
您的职业（如已退休，请填写退休前的主要职业）
公职/企事业单位人员（含机关/企事业单位负责人、办事人员）
专业技术人员（如教师、医生、工程师、会计等）
商业/服务业人员
生产/运输设备操作人员
务农人员（农/林/牧/渔/水利业生产人员）
个体/自由职业者
其他
*
19.
您的婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
20.
您的家庭人均月收入
＜2000元
2001-4000元
4001-6000元
＞6000元
*
21.
您的医保类型
城乡居民医疗
城镇职工医疗
其他（请说明）
*
22.
您最近半年的住址
*
*
市
*
街道/乡镇
社区/村
*
23.
您是否已在社区建立健康档案
是
否
不清楚
*
24.
请填写您的身高及体重
体重（kg）
体重（kg）
身高（cm）
身高（cm）
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