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心房颤动患者抗凝治疗负担调查问卷[复制]
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您好！这是一份关于心房颤动患者健康状况的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、健康状态及相关认知等信息。请您根据实际情况如实作答，您的回答对我们非常重要。问卷采用匿名方式进行，所有数据仅用于研究分析，我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与配合！
*
1.
姓名
*
2.
住院号
*
3.
性别
男
女
*
4.
年龄
请选择
<45岁
45-54岁
55-64岁
65-74岁
75-84岁
>=85岁
*
5.
婚姻状况
未婚
已婚
丧偶
离婚
再婚
*
6.
文化程度
文盲
小学
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
*
7.
居住方式
与配偶/伴侣同住
与子女或其他亲属同住
独居
在养老机构居住
*
8.
家庭月收入
3000-5999元
6000-9999元
10000-14999元
15000-19999元
>=20000元
*
9.
子女数量
0个
1个
2个
3个及以上
*
10.
共病状态
无慢性病
1-2种慢性病
3-4种慢性病
5种及以上慢性病
*
11.
服药种类
0种
1-2种
3-4种
5种及以上
*
12.
吸烟史
从不吸烟
曾经吸烟，现已戒烟
目前吸烟
*
13.
饮酒史
从不饮酒
偶尔饮酒
经常饮酒
每日饮酒
衰弱评估（FRAIL量表）
*
14.
过去4周内，是否大部分时间或所有时间感到疲乏？
是
否
*
15.
无需他人帮助及使用拐杖等辅助工具，能否中途不休息爬完一层楼梯？
能
不能
*
16.
无需他人帮助及使用辅助工具，能否独立走完一个街区（约100米）？
能
不能
*
17.
医生是否曾告知您患有5种或以上的慢性疾病？
是
否
*
18.
近1年内，是否出现非刻意节食导致的体重下降超过5%？
是
否
心房颤动认知能力评估（Jessa心房颤动认知能力问卷量表）
*
19.
房颤是一种心跳不规则且通常较快的心脏疾病？
正确
错误
不清楚
*
20.
房颤发作时总有症状吗？
正确
错误
不清楚
*
21.
怎样才能发现房颤？
正确
错误
不清楚
*
22.
房颤有什么严重后果？
正确
错误
不清楚
*
23.
口服药物治疗有什么效果？
正确
错误
不清楚
*
24.
每次房颤发作是否都要去医院就诊？
正确
错误
不清楚
*
25.
肥胖会导致房颤吗？
正确
错误
不清楚
*
26.
医生为什么要开口服抗凝药物？
正确
错误
不清楚
*
27.
房颤患者什么时候开始口服抗凝药物？
正确
错误
不清楚
*
28.
口服抗凝药物的副作用是什么？
正确
错误
不清楚
*
29.
房颤患者可以口服哪些止痛药物？
正确
错误
不清楚
*
30.
房颤患者出现鼻出血该怎么办？
正确
错误
不清楚
*
31.
房颤患者如果需要做外科手术该怎么办？
正确
错误
不清楚
*
32.
口服华法林需要间隔多长时间去化验凝血功能？
正确
错误
不清楚
*
33.
如果今天忘记服用华法林该怎么办？
正确
错误
不清楚
*
34.
化验单上INR是什么意思
正确
错误
不清楚
*
35.
新型口服抗凝药物需要定时服用吗？
正确
错误
不清楚
*
36.
如果今天忘记服用新型口服抗凝药该怎么办？
正确
错误
不清楚
*
37.
您在什么情况下需要告诉医护人员正在服用抗凝药物？
正确
错误
不清楚
家庭功能评估（家庭关怀度指数问卷）
*
38.
请根据您的实际情况，对以下描述进行评分
很少这样
有时这样
经常这样
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
我很满意家人与我共度时光的方式
卒中/出血风险评估（CHA₂DS₂-VASC评分）
39.
是否有充血性心衰/左室功能障碍
是
否
40.
是否有高血压
是
否
41.
年龄是否≥75岁
是
否
42.
是否有糖尿病
是
否
43.
是否有脑卒中/TIA/血栓栓塞形成病史
是
否
44.
是否有血管疾病（如心肌梗死、周围动脉疾病、主动脉斑块）
是
否
45.
年龄是否在65-74岁之间
是
否
46.
性别是否为女性
是
否
出血危险评估（HAS-BLED出血危险评分）
47.
是否有高血压
是
否
48.
是否有肝功能异常
是
否
49.
是否有肾功能异常
是
否
50.
是否有卒中史
是
否
51.
是否有出血史
是
否
52.
是否有不稳定INR值
是
否
53.
年龄是否＞65岁
是
否
54.
是否同时使用抗血小板药物、非甾体抗炎药等药物
是
否
55.
是否有嗜酒习惯
是
否
服药依从性评估（修订版Morisky服药依从性量表）
*
56.
您是否有时会忘记服用华法林或新型抗凝剂？
是
否
*
57.
在过去的2周内，您是否曾忘记服用华法林或新型抗凝剂？
是
否
*
58.
服药期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服用华法林或新型抗凝剂？
是
否
*
59.
当您外出或不在家时，您是否有时忘记随身携带华法林或新型抗凝剂？
是
否
*
60.
昨天您服用华法林或新型抗凝剂了吗？
是
否
*
61.
当您感觉抗凝已得到控制时，您是否有时停止服用华法林或新型抗凝剂？
是
否
*
62.
对某些人来说坚持每天服用华法林确实不方便，您是否觉得坚持终生华法林抗凝治疗计划有困难？
是
否
*
63.
您多久会有1次忘记服用华法林或新型抗凝剂？
从不
偶尔
有时
经常
所有时间
社会支持度评估
*
64.
您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？
一个也没有
1-2个
3-5个
6个或6个以上
*
65.
近一年来您的居住情况？
远离家人且独居一室
住处经常变动
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
66.
您与邻居的关心程度？
从不关心
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
67.
您与同事或前同事（已退休）的关心程度？
从不关心
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
68.
从家庭成员得到的支持和照顾
无
极少
一般
全力支持
夫妻（恋人）
夫妻（恋人）
父母
父母
儿女
儿女
兄弟姐妹
兄弟姐妹
其他成员（如嫂子等）
其他成员（如嫂子等）
*
69.
过去遇到急难时，得到经济支持或解决问题的帮助来源
【多选题】
请选择所有适用选项，无任何来源请不选
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等组织
其他（请注明）
*
70.
过去遇到急难时，得到安慰和关心的来源
【多选题】
请选择所有适用选项，无任何来源请不选
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等组织
其他（请注明）
*
71.
遇到烦恼时的倾诉方式
从不向任何人诉说
只向关系极密切的1-2个人诉说
如果朋友主动询问您会说出来
主动诉说以获得支持和理解
*
72.
遇到麻烦时的求助方式
只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
73.
对于团队（如党团、宗教、工会、聚会等）组织活动的参与程度
从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
焦虑症状评估（GAD-7量表）
*
74.
过去2周内，以下问题困扰您的频率
完全没有(0分)
几天(1分)
一半以上天数(2分)
几乎每天(3分)
感觉紧张、焦虑或急切
感觉紧张、焦虑或急切
不能停止或无法控制担忧
不能停止或无法控制担忧
对各种各样的事情担忧过多
对各种各样的事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易烦恼或急躁
变得容易烦恼或急躁
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
感到似乎将有可怕的事情发生而害怕
*
75.
过去2周内，以下问题困扰您的频率
从未(0分)
几天(1分)
一半以上天数(2分)
几乎每天(3分)
做任何事都觉得沉闷、没有兴趣或乐趣
做任何事都觉得沉闷、没有兴趣或乐趣
感到心情低落、抑郁或绝望
感到心情低落、抑郁或绝望
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
入睡困难、睡不安稳或睡眠过多
感到疲倦、没有活力
感到疲倦、没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟、失败、让自己或家人失望
觉得自己很糟、失败、让自己或家人失望
对事物专注困难
对事物专注困难
说话或动作迟缓(或相反:烦躁)
说话或动作迟缓(或相反:烦躁)
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
生活自理能力评估
76.
请根据您的实际情况评估以下生活自理能力
可独立完成
需部分帮助
需极大帮助或完全依赖他人
进食
进食
洗澡
洗澡
修饰
修饰
穿衣
穿衣
控制大便
控制大便
控制小便
控制小便
如厕
如厕
床椅转移
床椅转移
平地行走
平地行走
上下楼梯
上下楼梯
中文版抗凝治疗量表(ACTS)
*
77.
您的抗凝治疗所导致的出血可能性局限您参加剧烈体力活动(如锻炼、体育活动、跳舞等)的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
78.
您的抗凝治疗所导致的出血可能性限制您参加日常活动(如工作、购物、做家务等)的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
79.
您的抗凝治疗所导致的皮肤淤青令您苦恼的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
80.
由于您的抗凝治疗使您不得不避免使用其他药物(如阿司匹林)，您因此而苦恼的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
81.
您的抗凝治疗对您造成了多大程度的饮食限制(包括饮酒)?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
82.
您的抗凝治疗每天(如记得在某个时间服用您的药物，服用正确剂量的药物，限制您的饮食(包括饮酒)等)给您造成麻烦(不便)的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
83.
您的抗凝治疗偶尔(如果进行血液检测，去医院/看医生或联系医院/医生，在旅行时安排治疗等)给您造成麻烦(不便)的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
84.
您遵从您的抗凝治疗方案的难度有多大
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
85.
您的抗凝治疗有多费时间?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
86.
您对您的抗凝治疗有多担心?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
87.
您的抗凝治疗令您气恼的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
88.
您的抗凝治疗给您造成的负担有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
89.
总的来说，您的抗凝治疗给您的生活带来的不良影响有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
抗凝获益
*
90.
您在多大程度上相信您的抗凝治疗会保护您的健康(如防止血凝块、中风、心脏病发作、深静脉血栓形成(DVT)/栓塞)?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
91.
您的抗凝治疗令您放心的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
92.
您的抗凝治疗令您满意的程度有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
*
93.
总的来说，您的抗凝治疗给您的生活带来的好的影响有多大?
一点都没有
非常大
1
2
3
4
5
字体大小
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