（基线）育龄期女性甲状腺Ca患者生育忧虑调查问卷[206]

尊敬的患者朋友:
      您好!感谢您在百忙之中填写此问卷。本问卷旨在调査育龄期女性甲状腺Ca患者对于生育及其相关问题的看法，我们承诺为您所填写的资料保密，不会泄露您的任何个人信息及隐私。请您认真阅读以下问题，选择符合您实际情况的选项，或如实填写所需信息。问卷大概需要30分钟，感谢您的信任与配合，祝愿您早日康复！
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基本信息：
您的编号：
您的编号：
住院号（ID）：
住院号（ID）：
手机号：
手机号：

（一）一般资料：

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1.年龄（ 岁）：
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2.民族:
汉族
少数民族
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3.婚姻状况:
未婚
已婚
离异
丧偶
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4.有无子女:
无
有，子女性别为：
*
5.是否有生育意愿:
是
否
*
6.文化程度:
小学及以下
初中
高中或中专
大专及以上
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7.职业:
农民
工人
科教/医务/公务员/行政
自由职业
其他
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8.家庭人均月收入:
≤3000元
3001~5000元
≥5001元
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9.身高： cm
*
10.体重： Kg
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11.医疗付费方式:
职工医保
城镇居民医疗保险
新型农村合作医疗
商业医疗保险
全公费
全自费
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12.居住地址:
城市
乡镇
农村
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13.居住状态（可多选）:【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
其他
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14.您是否有宗教信仰:
无
有，具体是
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15.您的睡眠情况:
正常
难入睡
易醒
早醒
需要药物辅助
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16.您的主要照顾者:
父母
配偶
子女
护工
保姆
自己
其他

（二）疾病相关资料

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（三）癌症后生育忧虑问卷（想象某一天您怀上(或再次怀上)孩子的真实感受，请对表格中的每一项叙述选出你的观点，完如果你觉得某一叙述并不适用于您，请选择“一般”。共18题）
非常同意同意一般不同意非常不同意
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子。
1.我担心自己不能再孕育（更多）孩子。
2.我担心疾病会遗传给孩子。
2.我担心疾病会遗传给孩子。
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣备孕。
3.我害怕把自己可能无法孕育孩子的这件事告诉（潜在的）配偶或伴侣备孕。
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）。
4.我害怕有一天无法在孩子身边照顾他（她）。
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实。
5.我能接受自己可能无法孕育子女的这个事实。
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
6.尝试（再次）怀孕的想法压得我喘不过气。
7.我担心自己如果不能怀孕，我的(潜在的)配偶或伴侣会失望。
7.我担心自己如果不能怀孕，我的(潜在的)配偶或伴侣会失望。
8.我担心自己（再次）怀孕的能力。
8.我担心自己（再次）怀孕的能力。
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响。
9.我担忧自己的家族病史会对孩子的健康造成影响。
10.不管今后我是否会有（更多）孩子,我都会快乐的生活。
10.不管今后我是否会有（更多）孩子,我都会快乐的生活。
非常同意同意一般不同意非常不同意
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加。
11.我担心孕育（更多）孩子会让疾病复发的机率增加。
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
12.我担心（再次）怀孕会花费太多时间和精力。
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）。
13.我对（再）怀孕很谨慎，因为自己可能无法抚养他（她）。
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
14.尝试（再次）怀孕的想法让我感到很有压力。
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足。
15.即使我真的无法孕育（更多）孩子，我也会感到满足。
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服。
16.告诉（潜在的）配偶或伴侣我可能无法孕育子女，会让我感到不舒服。
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题。
17.我会关注自己可能无法孕育（更多）孩子的问题。
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高。
18.我害怕孩子患此类疾病的机率较高。
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（四）情绪调节问卷（每个人面对负性或不愉快的经历，有自己的反应方式。下面的问题，希望您表明当您经历负性或不高兴的事情时，您最通常的想法。请您仔细认真阅读每项内容，并在相符的条目处画“√” 。共10题）

非常同意同意有点同意一般有点不同意不同意非常不同意
1.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
1.当我想感受一些积极的情绪（如快乐或高兴）时，我会改变自己思考问题的角度。
2.我不会表露我的情绪。
2.我不会表露我的情绪。
3.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，会改变自己思考问题的角度。
3.当我想少感受一些消极的情绪（如悲伤或愤怒）时，会改变自己思考问题的角度。
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
4.当感受到积极情绪时，我会很小心的不让它们表露出来。
5.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
5.在面对压力情境时，我会使自己以一种有助于保持平静的方式来考虑它。
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
6.我控制自己情绪的方式是不表达它们。
7.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
7.当我想多感受一些积极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
8.我会通过改变对情境的考虑方式来控制自己的情绪。
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
9.当感受到消极的情绪时，我确定不会表露它们。
10.当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
10.当我想少感受一些消极的情绪时，我会改变自己对情境的考虑方式。
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（五）癌症患者心理资本问卷（请您仔细阅读每一条，并根据自己最近一周(包括今天)的实际感受作答。答案没有对错之分，请您尽快回答，不要在每道题上过多思考。针对下面描述的情况选出最适合您意见的选项。共24题）
非常同意同意一般不同意非常不同意
1.如果我认为我会把事情搞砸，就真的会发生。
1.如果我认为我会把事情搞砸，就真的会发生。
2.疾病治疗效果很少按照我期待的方向发展。
2.疾病治疗效果很少按照我期待的方向发展。
3.我经常对自己的健康状况担心。
3.我经常对自己的健康状况担心。
4.我几乎不期待好事会发生。
4.我几乎不期待好事会发生。
5.我大多数时候感觉很累。
5.我大多数时候感觉很累。
6.患病后，我觉得自己非常孤单/无助。
6.患病后，我觉得自己非常孤单/无助。
7.我喜欢挑战新鲜困难的事物。
7.我喜欢挑战新鲜困难的事物。
8.即使患病，我仍认为自己是个非常有活力的人。
8.即使患病，我仍认为自己是个非常有活力的人。
9.我的日常生活充满了令我感兴趣的事。
9.我的日常生活充满了令我感兴趣的事。
10.即使患病，我仍认为自己有非常强的个性。
10.即使患病，我仍认为自己有非常强的个性。
非常同意同意一般不同意非常不同意
11.在疾病压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
11.在疾病压力下，我能够集中注意力并清晰思考。
12.我能做出不寻常的或艰难的决定。
12.我能做出不寻常的或艰难的决定。
13.我用积极的态度对待疾病。
13.我用积极的态度对待疾病。
14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不会轻易放弃。
14.即使我患的病治愈的希望很小，我也不会轻易放弃。
15.我内心的信念帮助我渡过疾病难关。
15.我内心的信念帮助我渡过疾病难关。
16.我能给予和接收别人的爱与关怀。
16.我能给予和接收别人的爱与关怀。
17.我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展。
17.我应该采取积极的行动使疾病向好转的方向发展。
18.我相信只要努力了，就能发挥对抗疾病的作用。
18.我相信只要努力了，就能发挥对抗疾病的作用。
19.从生病后，仍能体验到生活的乐趣。
19.从生病后，仍能体验到生活的乐趣。
20.能为自己做些特别的事情让生活更美好。
20.能为自己做些特别的事情让生活更美好。
21.尽自己的能力帮助病友应对疾病和治疗。
21.尽自己的能力帮助病友应对疾病和治疗。
22.通过关注生活中其他重要事情，来转移我对疾病的注意。
22.通过关注生活中其他重要事情，来转移我对疾病的注意。
23.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间。
23.找到一种方法来帮助我度过这段困难时间。
24.通过做事，有助我克服当前躯体上的困扰或缓解疲乏。
24.通过做事，有助我克服当前躯体上的困扰或缓解疲乏。
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（六）家庭关怀度指数问卷：此量表用于测量您对家庭功能的满意程度。请仔细阅读每条题项并根
据您对家人的实际感受，选择最符合情况的选项，非常感谢您的配合！ 
经常这样有时这样几乎很少
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
1.当我遇到问题时，可以从家人得到满意的帮助
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
4.我很满意家人对我的情绪（喜、怒、哀、乐）表示关心和爱护的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
5.我很满意家人与我共度时光的方式
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