您好！非常感谢您参与此项研究。本次调查的目的是了解您的睡眠情况和相关因素，从而发现规律，为您和其他病友提供所需的支持和帮助。请您根据自己的情况和感受如实填写。填写时，请在划“ ”的地方填写相应的内容；在选项“□”上打“√”。本调查结果仅用于科学研究，请您如实填写。感谢您的大力支持！
匹兹堡睡眠质量指数量表
说明：下面一些问题是关于您最近1个月的睡眠情况，请选择或填写最符合您近1个月实际情况的答案。
近1个月，您晚上上床睡觉时间通常是 ： 。（请按24小时制填写，上床时间指躺上床不再玩手机以后）
近1个月，您从上床到入睡通常需要多少分钟。（上床时间指躺上床不再玩手机以后）
近1个月，您通常早上 ： 起床。（请按24小时制填写，若您多次醒了又睡，请填写最后一次醒来的时间）
近1个月，您每晚实际睡眠时间为几个小时。（请填数字）
近1个月，您有没有因下列情况影响睡眠而烦恼
入睡困难
夜间易醒或早醒
近1个月来，总的来说，您认为自己的睡眠质量
近1个月，您用催眠药物的情况
近1个月，您感到困倦吗？
近1个月，您感到做事的精力不足吗？
数字评定量表
说明：此量表是为了了解您的疼痛程度，以便为您提供帮助。此量表将疼痛程度用0到10这11个数字表示。0表示无痛，10表示最痛。 请“√”出您此刻疼痛程度的数字：
简明疲乏量表
说明：此量表是为了解您的疲乏状况，给予您更多的帮助。请认真阅读以下9条文字，并根据您实际情况，从0-10勾选一个最合适的数字。
请从0-10勾选一个能够描述疲乏程度的数值。
（0表示没有疲乏，10表示极度疲乏，数字越大表明疲乏程度越深）
请从0-10选择一个能够描述过去24小时内疲乏对生活方式影响程度的数值。
（0表示没有影响，10表示完全影响，数字越大表明影响越严重）
焦虑抑郁量表
说明：请您阅读以下各个项目，根据您最近一个月以来的情绪状态，选择最适当的答案。请您根据根据您最近一个月以来的情绪状态在相应得分栏中打“√”。对这些问题的回答不要做过多的考虑，立即作出的回答会比考虑后再回答更切合实际。
我对以往感兴趣的事情还是有兴趣。
我感到有点害怕，好像预感到有什么可怕事情要发生。
我能够哈哈大笑，并看到事物好的一面。
我的心中充满烦恼。
我能够安闲而轻松地坐着。
我对自己的仪容打扮自己失去兴趣。
我有点坐立不安，好像感到非要活动不可。
我对一切都是乐观地向前看。
我有一种恐慌感。
我好像感到情绪在渐渐低落。
我感到有点害怕，好像某些事情在往坏的方向发展。
我能安静地欣赏一本好书或一项好的广播或电视节目。
中文版EQ-5D-3L纸质自填式问卷
说明：此问卷是关于您的健康状态。在每个标题下，请在最恰当地描述您今天的健康状况的一个方格上打“√”。
日常活动（如工作，学习，家务事，家庭或休闲活动）
焦虑（紧张、担心、不安等等）/抑郁（做事缺乏兴趣、提不起精神等等）
干预方案可接受性评价问卷
请根据您接受本次干预的真实感受和想法，对本干预方案进行评价，请在相应的数字上画√。
此项干预方案目标明确
此项干预方案的内容容易理解
我对此项干预方干感兴趣
此项干预方案对我有用
此项干预方案满足了我的需要
我对此项干预方案满意
我愿意继续接受此项干预
我愿意向病友推荐此项目
评价对象得分
