校园防欺凌及矛盾纠纷排查调查问卷（家长版）

尊敬的家长：为全面排查校园欺凌、同学间矛盾纠纷等安全隐患，保障学生身心健康，特开展本次家校联合排查。本问卷由家长填写观察、了解到的孩子情况及家庭视角诉求，学校将严格保密，数据仅用于矛盾纠纷排查与家校育人优化。请客观反馈。校园欺凌定义:指发生在学生之间，蓄意或恶意通过肢体、语言、网络、孤立等手段实施欺负、侮辱、排挤，造成另一方人身伤害、财产损失或心理伤害的行为，包含肢体欺凌、语言欺凌、社交孤立、网络欺凌、财物欺凌等。
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1、家长姓名【填空题】
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2、孩子姓名【填空题】
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3、孩子性别【单选题】
A、男
B、女
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4、孩子年级班级【填空题】
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5、您的孩子是否清楚校园欺凌的具体表现和危害?【单选题】
A、完全清楚
B、基本了解
C、不太清楚
D、完全不了解
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6、您孩子所在班级/学校是否开展过防欺凌主题教育、班会、讲座?【单选题】
A、经常开展
B、偶尔开展
C、很少开展
D、从未开展
E、不太清楚
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7、学校是否公布学校欺凌防治电话，您是否知晓校园内设置的欺凌举报信箱位置?【单选题】
A、是
B、否
C、不太清楚
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8、您认为校园欺凌行为会带来哪些影响?【多选题】
A、伤害学生身心健康，造成自卑、恐惧、焦虑等心理问题
B、影响学习状态，导致成绩下滑、厌学逃学
C、破坏班级、校园和谐氛围
D、引发同学间长期矛盾，激化冲突
E、触犯校规校纪，严重者承担法律责任
F、无明显影响
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9、日常沟通中，孩子是否主动提及过校园同学矛盾、被欺负、被排挤等情况?【单选题】
A、从未提及
B、偶尔提及
C、多次提及
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10、学校是否向您宣传过校园欺凌防治的有关知识?【单选题】
A、从未宣传
B、每学期至少一次
C、多次宣传
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11、您是否向学校反映过孩子在学校与其他同学的矛盾纠纷?【单选题】
A、有
B、没有
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12、若您向学校反映过，请说明具体情况【填空题】
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13、近期孩子是否出现以下异常行为、情绪状态?【多选题】
A、情绪低落、焦虑、易怒，频繁哭闹、发脾气
B、厌学、不想上学、找借口请假逃学
C、成绩突然大幅下滑、注意力不集中
D、沉默寡言、自卑胆小、不愿与人交流
E、个人文具、财物频繁丢失、损坏，身上莫名出现伤痕
F、睡前失眠、多梦、恐惧上学，不愿提及校园生活
G、无任何异常状态
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14、您判断孩子在校是否存在被欺凌、被孤立、与人结怨等安全隐患?【单选题】
A、完全没有
B、疑似存在隐患
C、明确存在相关问题
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15、若存在相关问题，您了解的具体情况是?（时间、人物、事件经过，无则填“无”）【填空题】
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16、您是否教育引导过孩子如何应对校园矛盾、防范校园欺凌?【单选题】
A、经常教育，明确告知应对方法和求助渠道
B、偶尔提及，简单提醒
C、从未专门教育过
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17、您认为当前校园防欺凌、矛盾纠纷化解工作存在哪些不足?【多选题】
A、防欺凌宣传教育力度不足，学生认知不足
B、班级同学矛盾排查不及时，隐患发现滞后
C、问题处置力度不够，惩戒、整改不到位
D、家校沟通不及时，家长无法及时掌握孩子校园状态
E、整体工作完善，无不足
F、其他问题
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18、面对校园矛盾和欺凌隐患，您最需要的支持是?【多选题】
A、学校常态化开展防欺凌教育、心理疏导课程
B、老师加强班级管理，及时调解同学矛盾
C、建立畅通的求助渠道，保障学生隐私与安全
D、加强欺凌行为惩戒力度，杜绝违规行为
E、加强家校联动，及时反馈学生异常情况
F、心理老师介入，为受影响学生提供心理帮扶
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19、对于学校防范校园欺凌、化解学生矛盾纠纷工作，您有哪些意见和建议?【填空题】
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