1.1班学生心理健康统计

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1.
学生姓名
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2.
标题
男
女
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3.
家庭结构【多选题】
核心家庭
单亲家庭
重组家庭
隔代抚养
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4.
家庭住址（市 县 街道 小区 村）
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5.
学生既往疾病史
有
无
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6.
父亲姓名
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7.
父亲出生年月
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8.
父亲联系电话
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9.
父亲文化程度
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10.
父亲工作单位
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11.
父亲健康状况
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12.
父亲与孩子亲密程度
亲密
一般
冲突
疏离
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13.
母亲姓名
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14.
母亲出生年月
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15.
母亲联系电话
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16.
母亲文化程度
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17.
母亲工作单位
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18.
母亲健康状况
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19.
母亲与孩子亲密程度
亲密
一般
冲突
疏离
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20.
学生有几个兄弟姐妹
0个
1个
2个
3个
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21.
学生有无其他监护人
无
有
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