老年人养老服务需求调查问卷

第一部分：基本信息
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1.
你的性别
男
女
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2.
你的年龄
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
你的最高学历
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科及以上
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4.
你目前的个人月收入（含退休金、子女赡养费等）
2000元以下
2000-3999元
4000-5999元
6000-7999元
8000元及以上
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5.
你退休前或目前的职业
机关/事业单位人员
企业职工
个体经营者/自由职业者
务农人员
未就业/家务
其他
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6.
你的居住状况
独居
仅与配偶同住
与子女同住
与子女及孙辈同住
其它
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7.
你的子女情况
无子女
有子女，但不在同一城市
有子女，在同一城市但不同住
有子女同住
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8.
你的自理能力
完全自理
部分自理（需他人辅助）
基本不能自理
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9.
你是否患有以下慢性疾病【多选题】
高血压
糖尿病
心脑血管疾病
关节炎/骨质疏松
呼吸系统疾病
白内障/青光眼
阿尔兹海默病
无慢性性病
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10.
你是否感到孤单
经常感到孤独
有时感到孤独
很少感到孤独
从不感到孤独
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11.
你与亲友联系的频率如何
每天联系
每周2-3次
每周一次
每个月1-2次
很少联系
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12.
你目前或未来更倾向于选择哪种养老方式
机构养老（入住养老院、福利院等）
社区养老（依托社区日间照料中心、托老院等）
居家养老（在自己家中养老，由家人提供服务）
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13.
你选择居家养老的原因是什么？（可多选）【多选题】
因为经济原因，不能选择其它养老方式
不愿意接受其它养老方式或没有考虑过其他方式
周边缺少可替代的养老选择
家里人能够提供照顾
身体条件允许在家养老
希望在熟悉环境中养老
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14.
你选择社区养老的主要原因是什么？（可多选）【多选题】
离家近，方便往返
费用比机构养老低
白天有人照顾，晚上可以回家
能参加社交活动，不孤单
有专业的日间照护服务
不想麻烦子女，但又不想完全离家
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15.
你最希望社区养老提供哪些服务【多选题】
上门服务（生活料理，医疗护理，精神关怀）
日间料理（白天托管，晚上回家享受家庭生活）
社区长者食堂（解决做饭难）
老年中心，老年大学
社区医院提供慢病管理，康复理疗
安装一键呼叫设备，防走失定位等
互助养老（组织低龄老人志愿者帮扶高龄老人或同小区老人“抱团互助”）
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16.
你选择机构养老的原因是什么？（可多选）【多选题】
有政府费用补助
没有更好的选择
有熟人推荐或利弊分析
受宣传或口碑影响
观念上认同机构养老
不想麻烦子女或家人
周边缺少可替代的其它选择
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17.
你选择机构养老，能接受的月费用为：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
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18.
你获取养老服务信息的渠道是：【多选题】
社区/村委会通知
电视/广播
报纸/宣传册
子女/亲友介绍
网络/手机
其它
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19.
你认为目前养老服务存在的主要问题时：【多选题】
服务价格过高
服务项目不够丰富
服务质量参差不齐
服务人员不专业
信息获取渠道不畅
其它
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