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心力衰竭症状状态评估量表
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请您仔细阅读每个症状，圈出最能描述你最近四周内状况及症状对你困扰程度的数字。若“无”此症状则回答下一题。若“有”此症状则继续回答相应的“a.症状发生的频率”“b.症状有多严重”"c症状给您带来的困扰”三个问题
*
1.
有无
日间呼吸困难
的症状？
【
最少
选择1项】
有
无
*
2.
日间呼吸困难的
发生频率
【多选题】
每周低于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
3.
日间呼吸困难
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
4.
日间呼吸困难给您带来的困扰
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
5.
有无
平躺时呼吸困难的症状
？
【多选题】
有
无
*
6.
平躺时呼吸困难的
发生频率
【多选题】
每周低于一次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
7.
平躺时呼吸困难
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
8.
平躺时呼吸困难给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
9.
有无
疲劳、精力不足
的症状？
【多选题】
有
无
*
10.
疲劳或精力不足的
发生频率
【多选题】
每周低于一次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
11.
疲劳或精力不足
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
12.
疲劳或精力不足给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
13.
有无
胸痛
的症状？
【多选题】
有
无
*
14.
胸痛
症状的发生频率
【多选题】
每周低于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
15.
胸痛
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
16.
胸痛症状给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
17.
有无
腿
或
脚踝水肿？
【多选题】
有
无
*
18.
出现水肿
症状的发生频率
【多选题】
每周低于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
19.
水肿
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
20.
水肿出现给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
21.
夜间入睡困难
【多选题】
有
无
*
22.
夜间入睡困难
症状的发生频率
【多选题】
每周低于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
23.
夜间入睡困难
症状的严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
24.
夜间入睡困难症状给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
25.
有无
头晕、失去平衡
此类症状的出现？
【多选题】
有
无
*
26.
头晕、失去平衡
症状的发生频率
【多选题】
每周低于1次
每周1-2次
每周3-5次
几乎每天
*
27.
出现头晕、失去平衡的
严重程度
【多选题】
轻度
中度
重度
非常严重
*
28.
出现头晕、失去平衡的症状给您带来的困扰？
【多选题】
完全没有
几乎没有
有一些
相当多
非常多
*
29.
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