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井控应急中心健康信息调查表（2025年9月）
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为更好地持续了解您本月的身体状况，众享健康特定为您设计了本次问卷。以下信息请您如实填写，填写内容仅作为健康管理使用，只由与本服务有关的人员经手处理，进行整体的统计记录，我们承诺，对于您的回答将绝对保密。请您依据您的实际情况填写调查问卷，不要漏答。
*
姓名:
*
是否确诊疾病或有异常指标
确诊疾病
异常指标
*
确诊疾病名称
*
异常指标项目
【多选题】
血压
血糖
血脂
BMI（体重指数）
腰围
年龄50岁以上
其它
*
是否定期监测(血压)
未定期监测
一周1~3次及以下
一周3~5次及以上
*
血压（mmHg):
填写上一次测量数据（例如120/80)，若不知可填未知
*
空腹血糖（mmol/L）:
填写上一次测量数据，若不知可填未知
*
是否长期服药
是
否
*
长期服药情况:
请填写您目前的服药名称及对应的用法用量（例如：缬沙坦胶囊，早上服用一粒）
未服药填无
*
您目前服用的药物是否经过调整
已调整
未调整
*
您目前身体状况
良好
一般
较差
*
您的身体状况较上月相比有何变化
不变
好转
恶化
*
您目前心理状况
良好，能正向面对自身问题并积极配合治疗
一般，能配合相关治疗
较差，对战胜疾病信心较差，出现明显消极状态
*
是否定期就诊
是
否
*
您的就诊频率是:
（多久进行一次）
*
您上一次就诊的时间是:
*
您上次就诊/复查的原因是：
（若不需定期复查请填“无”）
*
您近期的睡眠情况如何？
（睡眠质量、睡眠时长等）
*
您近期的饮食情况如何？
（三餐是否规律、种类是否丰富、口味选择如何等）
*
您的运动频率？
（多久进行一次，运动项目是什么，持续时间多长）
每周1次或以下
每周1~3次
每周3~5次
每周5次以上
*
您是否有以下生活习惯
【多选题】
（
每日吸烟的数量，烟龄多久，如每日吸烟5支，烟龄3年；
酒的种类及每次的饮酒量，如每周偶尔饮酒，白酒/啤酒/红酒等）
吸烟
查看详情
每日吸烟的数量，烟龄多久
*
喝酒
查看详情
酒的种类及每次的饮酒量
*
无以上习惯
*
您的生活习惯较上月
有明显改善
与以往无异
较上月变差
*
您的生活方式:
A、 久坐型
B、运动型
有无绿通及咨询需求:（若有需求，请告知需求医院、科室、医生及时间）
A、有
*
B、无
*
近期最困扰您的健康问题是
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井控应急中心健康信息调查表（2025年9月）
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