预立医疗照护计划（ACP）认知与态度调查问卷
问卷说明
预立医疗照护计划（ACP）
是指个人在意识清醒、具备决策能力时，提前与家人、医疗团队沟通并形成书面记录，明确未来因疾病或意外失去自主能力时希望接受的医疗护理方式、生活安排及相关法律文件。
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预立医疗照护计划（ACP）认知与态度调查问卷
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第一部分 人口统计学信息
*
1.
您的身份是
患者
患者家属
普通公众
2.
您的年龄
*
3.
您的性别
男
女
*
4.
最高学历
小学及以下
初中
高中/中专
本科/大专
硕士及以上
*
5.
长期居住地
城市
农村
*
6.
是否有慢性疾病史
是
否
*
7.
是否经历过家人重大医疗决策
是
否
第二部分 认知评估
*
8.
您是否听说过"预立医疗照护计划（ACP）"？
是（请继续作答）
否（跳至第三部分）
*
9.
您对ACP的认知主要来源于（可多选）：
【多选题】
医疗机构宣传
媒体报道
亲友讨论
法律文件
其他
*
10.
以下对医疗代理人制度描述正确的是（ ）
医疗代理人只能由患者的直系亲属担任
医疗代理人在患者丧失自主决策能力时，可全权决定所有医疗方案，无需与医生沟通
医疗代理人制度旨在保障患者在无法自主决策时，医疗照护能符合患者之前表达的意愿
一旦确定医疗代理人，后期不能进行任何变更
*
11.
以下对预先医疗指示描述正确的是（ ）
预先医疗指示仅适用于手术前的医疗决策
预先医疗指示不能口头表达，必须书面形式
预先医疗指示可以明确患者在特定医疗状况下接受或拒绝的治疗
预先医疗指示制定后，医院必须无条件遵照执行，无需再评估
*
12.
以下对生命末期照护选择权描述正确的是（ ）
生命末期照护选择权只关乎是否使用生命维持设备
患者家属可完全代替患者决定其生命末期照护方式
生命末期照护选择权包括对疼痛管理、舒适护理等方面的选择
生命末期照护只能在医院进行，不能选择居家照护
*
13.
在石家庄市，如果老年人想要制定预立医疗照护计划（ACP），可以：
自己在家随便写一份，不需要任何机构认证
必须到法院进行公证才有效
到当地指定的医疗机构或相关服务机构，在专业人员指导下制定
找社区居委会主任签字就可以
第三部分 态度测量（1-5分，1=完全不同意，5=完全同意）
*
14.
我认为ACP能保障患者的自主权
完全不同意(0)
完全同意(5)
*
15.
讨论临终话题会带来心理压力
完全不同意(0)
完全同意(5)
*
16.
我愿意与家人讨论自己的医疗意愿
完全不同意(0)
完全同意(5)
*
17.
医生应主动发起ACP相关谈话
完全不同意(0)
完全同意(5)
*
18.
宗教信仰影响我对生命支持治疗的选择
完全不同意(0)
完全同意(5)
第四部分 决策影响因素
*
19.
影响您参与ACP的主要因素：
【多选题】
对医疗系统信任度
家庭关系亲密程度
文化传统
经济负担考量
法律知识缺乏
情感回避
其他
*
20.
您认为最需要专业指导的环节
【多选题】
医疗选择理解
法律文件签署
家庭沟通技巧
价值观澄清
代理人选择
其他
*
21.
您更倾向的决策模式：
【多选题】
个人自主决定
家庭共同商议
完全委托医疗代理人
其他
第五部分 信息获取偏好
*
22.
您希望通过何种方式了解ACP？
【多选题】
医生面对面讲解
医院宣传手册
在线视频
社区讲座
社交媒体科普
其他
问卷结束，感谢您的参与！
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