问卷

1.胃痛或肚痛

没有困扰

少许困扰

很多困扰

2.背痛

没有困扰

少许困扰

很多困扰

3.手臂、腿、或关节（膝盖、髋部等）的疼痛

没有困扰

少许困扰

很多困扰

4 月经痛或其它与月经有关的问题（限女性）

没有困扰

少许困扰

很多困扰

5头痛

没有困扰

少许困扰

很多困扰

6胸痛

没有困扰

少许困扰

很多困扰

7.晕眩

没有困扰

少许困扰

很多困扰

8.短时间晕倒

没有困扰

少许困扰

很多困扰

9.感到心脏砰砰跳动或跳得很快

没有困扰

少许困扰

很多困扰

10.透不过气来

没有困扰

少许困扰

很多困扰

11.性交时的疼痛或问题

没有困扰

少许困扰

很多困扰

12.便秘，稀便或腹泻

没有困扰

少许困扰

很多困扰

13.恶心，账气或消化不良

没有困扰

少许困扰

很多困扰

14.感觉疲劳或无精打采

没有困扰

少许困扰

很多困扰

15.睡眠问题或烦恼

没有困扰

少许困扰

很多困扰

2.1做事时提不起劲或只有少许乐趣

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.2感到心情低落、沮丧或绝望

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.3入睡困难、很难熟睡或睡太多

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.4感觉疲劳或无精打采

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.5胃口不好或吃太多

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.6觉得自己很糟—或觉得自己很失败，或让自己或家人失望

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.7很难集中精神于事物，例如阅读报纸或看电视

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.8动作或说话速度缓慢到别人可察觉到的程度，或正好相反— 您烦躁或坐立不安，动来动去的情况比平常更严重

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

2.9有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.1感觉紧张，担忧或处于这种状态边缘

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.2不能够停止或控制担忧

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.3担忧太多不同的事情

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.4很难放松下来

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.5由于太烦躁而坐立不安

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.6变得容易烦恼或急躁

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

3.7感觉似乎将有可怕的事情发生而害怕

完全没有

几天

一半以上的日子

几乎每天

4.2 您现在的健康限制您从事这些活动吗?程度如何?（中等强度的活动。如移动一张桌子、用吸尘器吸尘或清洁地板、打羽毛球、打太极拳等）

是,很受限制

是,稍限制

没有，完全不受限

4.3您现在的健康限制您从事这项活动吗?程度如何?（爬数层楼梯）

是,很受限制

是,稍限制

没有，完全不受限

4 .4 在过去 4 周里，您是否因为身体健康的原因，减少了工作量或活动量

是

否

4.5在过去 4 周里，您是否因为身体健康的原因，从事工作或其他活动的种类受限

是

否

4.6在过去 4 周里，您是否因为情感问题 (比如感到沮丧或焦虑)，减少了工作量或活动量

是

否

4.7在过去 4 周里，您是否因为情感问题 (比如感到沮丧或焦虑)，不能像平常那么专心地从事工作或其他活动

是

否

4.8在过去 4 周里，疼痛在多大程度上干扰了您的正常工作(包括户外工作和家务劳动)?

4.12在过去4周，您的社交活动(如访问朋友，亲戚等)受到您的生理健康或情感问题的影响?

写出你喜欢的三位数字并记住它，二次填写时请写出相同的数字