泸州市宫颈癌筛查及HPV疫苗接种意向与影响因素调查问卷

       宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，其死亡率在所有癌症死亡率中排名第4位，对于全球女性而言是最危险且发病率高的恶性肿瘤之一。高危型人乳头状瘤病毒(HPV)持续感染是宫颈癌发生的主要原因，接种HPV疫苗是女性预防HPV相关疾病感染的重要措施。此次调查可为泸州市卫生健康部门提供决策参考，帮助辖区规范宫颈癌防控策略，帮助适龄女性预防宫颈癌及HPV感染，具有重要意义。为更好地了解女性健康防护情况，为您提供更有针对性的健康指导，我们特开展本次宫颈癌筛查和(HPV)疫苗接种情况调查，感谢您的支持与配合!
第一部分：人口社会学特征（单选/多选）
*
1.您的年龄
16–20岁
21–30岁
31–40岁
41–50岁
51–65岁
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2.现居住地区:
城镇
农村
*
3.文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4.婚姻状况:
未婚
已婚
离异/丧偶
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5.职业:
机关事业单位
企业职工
自由职业
农民
学生
无业/退休
其他
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6.家庭月人均收入:
<2000元
2000–4000元
4001–6000元
>6000元
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7.医保类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
无医保
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8.是否接受过妇科/妇幼健康宣教:
是
否
第二部分：宫颈癌与HPV防治知识（单选/多选）
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9.您是否听说过人乳头瘤病毒（HPV）与宫颈癌?
没听过
听过但不了解
比较了解
非常了解
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10.宫颈癌主要病因是?
细菌感染
高危型HPV持续感染
遗传
不清楚
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11.以下哪些是宫颈癌高危因素?（可多选）【多选题】
过早性生活
多个性伴侣
吸烟
免疫力低下
多孕多产
不清楚
*
12.您的性别
你
我
它
男
女
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13.宫颈癌早期特点?
明显症状
多无症状，靠筛查发现
不清楚
*
14.推荐开始筛查年龄?
21岁
30岁
35岁
不清楚
*
15.常用筛查方法?（可多选）【多选题】
TCT/细胞学
HPV检测
阴道镜
不清楚
*
16.接种HPV疫苗后还需筛查吗?
不需要
需要
不清楚
*
17.您主要从哪些渠道获取相关知识?（可多选）【多选题】
医院/社区宣教
短视频/公众号
亲友同事
学校/单位
几乎没获取
第三部分：宫颈癌筛查行为与意愿
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18.您是否做过宫颈癌筛查（TCT/HPV）?
是
否
*
19.最近一次筛查时间:
1年内
1–3年
3年以上
记不清
*
20.筛查地点:
社区卫生服务中心
县级医院
市级医院
妇幼保健院
其他
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21.筛查原因:
主动体检
免费项目
单位/家人建议
不适就诊
*
22.未筛查原因（未筛查者填）:（可多选）【多选题】
不知道要筛查
没时间/不方便
怕痛/尴尬
认为没必要
费用高
信任不足
其他
*
23.未来1年是否愿意接受筛查?
非常愿意
愿意
犹豫
不愿意
*
24.可接受的筛查费用:
0–100元
101–200元
201–300元
300元以上
第四部分：HPV疫苗接种行为与意向
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25.您是否接种HPV疫苗?
已完成全程
接种1–2剂
未接种
*
26.接种疫苗类型:
二价
四价
九价
记不清
*
27.未接种原因（未接种者填）:（可多选）【多选题】
不了解疫苗
担心副作用
价格高
预约难
年龄不合适
认为没必要
信任不足
其他
*
28.未来是否愿意接种?
非常愿意
愿意
犹豫
不愿意
*
29.优先选择:
二价
四价
九价
无所谓
*
30.可接受单剂价格:
<300元
300–600元
601–1000元
1000元以上
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31.若免费/补贴，接种意愿是否提高?
明显提高
略有提高
不变
第五部分：态度与健康信念（Likert 1–5分:1非常不同意→5非常同意）
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32.我认为自己患宫颈癌风险较低
很不同意
很同意
*
33.定期筛查能有效早发现、早治疗
很不同意
很同意
*
34.HPV疫苗安全有效
很不同意
很同意
*
35.筛查/接种流程方便快捷
很不同意
很同意
*
36.费用在可承受范围
很不同意
很同意
*
37.家人/伴侣支持我筛查/接种
很不同意
很同意
*
38.医生建议会影响我的决定
很不同意
很同意
第六部分：服务需求与建议
*
39.您希望的服务形式:
社区就近
医院预约
单位/村居集中
线上咨询
*
40.最需要的支持:
费用减免
预约便利
科普宣教
隐私保护
随访提醒
41.其他建议:*
问卷结束
感谢您的支持与配合！祝您健康顺遂！
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