京师学发实验室学生发展指导个性化干预调查（202601）

亲爱的同学，你好！欢迎参与本次学生发展指导个性化干预调查的问卷!

本次调查所搜集信息将遵守保密原则，请放心的认真且真实作答，预计只需要15-20分钟。
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1.1 基本信息
你的姓名
你的姓名
学号
学号
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1.2 你的学校
巴南育才实验中学
重庆两江中学
泸州十中
其他学校
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1.3 你的年级
初中1年级
初中2年级
初中3年级
高中1年级
高中2年级
高中3年级
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1.4 现在和你住在一起的家人有哪些（可多选）

【多选题】
A、亲生父亲
B、亲生母亲
C、继（养）父
D、继（养）母
E、祖父母或外祖父母
F、兄弟姐妹
G、其他人
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1.5 从你出生到现在，与父母是否有半年以上的分离的经历（例如父母长期外出工作不能团聚）？

A、没有
B、与父亲有分离经历
C、与母亲有分离经历
D、与父母都有分离经历
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1.6 与周围人相比，你认为你的家庭经济状况如何？
A、差很多
B、差一些
C、差不多
D、好一些
E、好很多
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1.7 你在最近一次大型考试（如期中 / 期末）的班级排名
前5%
5%-10%
10%-30%
30%-50%
50%-70%
70%之后
2.1 下面是一些对上学相关感受的描述，请根据你最近3个月自身的真实情况，选择最符合你的选项。
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  1. 2.1.1 我担心班上同学不喜欢我，或者对我有不好的看法。
一点也不像我
非常像我
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  1. 2.1.2 我跟爸爸妈妈（或其他家人）说我不想上学，想待在家里。
一点也不像我
非常像我
*
  1. 2.1.3 我也说不清楚为什么不想去上学，就是不想去。
一点也不像我
非常像我
*
  1. 2.1.4 我一进学校就觉得心里不舒服（比如心情低落、烦躁不安、或情绪波动大）。
一点也不像我
非常像我
*
  1. 2.1.5 我害怕在课堂上回答不出问题，或者表现不好。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.6 今年我比去年请假更多，或者经常不想去学校。
一点也不像我
非常像我
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2.1.7 一想到上学，我就觉得心里特别难受，觉得自己做不到。
一点也不像我
非常像我
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2.1.8 每天早上，我都不想起床去上学。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.9 因为身体不舒服（比如肚子疼、头疼）或者心里难受（比如紧张害怕），我经常去医务室、心理咨询室或者老师办公室。
一点也不像我
非常像我
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2.1.10 在学校里，我和老师、同学的关系让我很容易不开心，也容易觉得受伤。
一点也不像我
非常像我
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2.1.11 我害怕上学。
一点也不像我
非常像我
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2.1.12 放假后，让我再回学校上学特别难。
一点也不像我
非常像我
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2.1.13 我经常因为身体不舒服（比如肚子疼）或者心里难受（比如紧张害怕）而请假不去学校。
一点也不像我
非常像我
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2.1.14 在我们班里待着，让我感觉不舒服。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.15 我感觉自己没办法融入自己所在的班级或学校。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.16 每到星期一，我就特别不想去学校上学。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.17 我经常在上课中途或放学前提早回宿舍或离开学校回家。
一点也不像我
非常像我
*
2.1.18 在上学的路上，我就开始觉得心里不舒服（比如心情低落、烦躁不安、或情绪波动大）。
一点也不像我
非常像我
2.2 在过去两个星期，你有多少时间受到以下问题所困扰，请如实选择。
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2.2.1 做事时提不起劲或没有兴趣。
没有
几乎天天
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2.2.2 感到心情低落、沮丧或绝望。
没有
几乎天天
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2.2.3 入睡困难、睡不安或睡眠过多。
没有
几乎天天
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2.2.4 感觉疲倦或没有活力。
没有
几乎天天
*
2.2.5 食欲不振或吃太多。
没有
几乎天天
*
2.2.6 觉得自己很糟，或觉得自己很失败，或让自己或家人失望。
没有
几乎天天
*
2.2.7 对事物专注有困难，例如阅读报纸或看电视时
没有
几乎天天
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2.2.8 动作或说话速度缓慢到别人已经觉察;或正好相反，感到烦躁或坐立不安、动来动去的情况更胜于平常
没有
几乎天天
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2.2.9 有不如死掉或用某种方式伤害自己的念头
没有
几乎天天
2.3 在过去两个星期，你有多少时间受到以下问题所困扰？
*
2.3.1 感到不安、担心及烦躁。
没有
几乎天天
*
2.3.2 不能停止或无法控制担心。
没有
几乎天天
*
2.3.3 对各种各样的事情担忧过多。
没有
几乎天天
*
2.3.4 很紧张，很难放松下来。
没有
几乎天天
*
2.3.5 非常焦躁，以至无法静坐。
没有
几乎天天
*
2.3.6 变得容易烦恼或易被激怒。
没有
几乎天天
*
2.3.7 感到好像有什么可怕的事会发生。
没有
几乎天天
2.4 下面两个问题可能会让你觉得不太舒服，但你的真实回答对帮助大家关注心理健康很重要，我们希望听到你的真实想法。
*
2.4.1 近三个月，你是否曾经有过在不想死的情况下，故意伤害自己的行为?
A.否
B.是
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2.4.2 近三个月你曾经想过或者尝试过自杀吗?
A. 从来没有
B. 只有一闪而过的想法
C. 我至少有过一次自杀计划，但没有去尝试
D. 我至少有过一次自杀计划，而且真的想死
E. 我尝试过自杀，但不是真的想死
F. 我尝试过自杀，而且真的想死
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