放疗前-基本信息、RTOG分级、口干及疼痛评分

本问卷仅作数据统计分析使用
*
1.
您的姓名：
*
2.
您的性别：
男
女
*
3.
年龄
*
4.
吸烟史
是
否
*
5.
饮酒史
是
否
*
6.
肿瘤家族史
是
否
*
7.
肿瘤部位
*
8.
病理类型
腺癌
鳞癌
腺鳞癌
其他
9.
病理报告
点击上传
*
10.
开始进行放射治疗的时间（具体日期）
*
11.
是否出现口腔溃疡
是
否
12.
出现口腔溃疡的时间
*
13.
RTOG放射性黏膜损伤分级
0级：无变化
1级：充血/可有轻度疼痛，无需止痛药
2级：片状黏膜炎，或有炎性血液分泌物，或有中度疼痛，需止痛药
3级：融合的纤维性黏膜炎/可伴重度疼痛，需麻醉药
4级：溃疡，出血，坏死
*
14.
疼痛程度（VAS评分）
012345678910
0为无痛，3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4-6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠
0为无痛，3分以下:有轻微的疼痛，能忍受；4-6分:患者疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7分-10分:患者有渐强烈的疼痛，疼痛难忍，影响食欲，影响睡眠
*
15.
RTOG/EORTC口干严重程度分级
0级：无
1级：轻度口干/对刺激有反应
2级：中度口干/对刺激反应差
3级：完全口干/对刺激无反应
4级：纤维化
问卷星提供技术支持
举报