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膝痛/髌骨软化女性患者疼痛情况调查
录音中...
您好，本问卷用于于我院运动医学科就诊的髌骨软化/膝痛患者的病情随访，请您留存好本问卷指南，根据指示填写，感谢您的参与！
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1.
姓名
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2.
病人ID号（00开头的12位数字）
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3.
记录日期
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4.
体重(kg)
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5.
身高（cm）
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6.
年龄
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7.
联系方式
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8.
是否吸烟
是
否
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9.
是否饮酒
是
否
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10.
本次门诊诊断
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11.
既往甲状腺功能情况（有无甲亢、甲减、亚临床甲减等），如无请填0，如未查过请填“未查”
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12.
既往病史（高血压、糖尿病、冠心病、肝胆疾病等各系统疾病）
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13.
近亲病史(包括各类疾病相关病史、肿瘤、遗传病等)，如无请填写0
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14.
月经初潮（首次来月经）年龄
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15.
是否有妇科疾病史及病史详情（如有其他未列出选项，可于其他选项中补充），如无请选择“无”
【多选题】
盆腔炎
子宫颈炎
阴道炎
外阴色素减退性病变
多囊卵泡综合征
子宫内膜异位症
子宫腺肌症
子宫肌瘤
子宫内膜息肉
宫颈息肉
卵巢/输卵管良性肿瘤
HPV感染
宫颈癌
子宫恶性肿瘤
卵巢/输卵管恶性肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤
其他
无
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16.
是否有孕产史
有
无
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17.
怀孕次数
*
18.
生产次数
*
19.
历次流产原因及时间（如xxxx年因xxx药物/手术/自然流产），如无请填0
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20.
历次生产情况及时间（如xxxx年自然分娩/xxxx年因xxx剖宫产），如无请填0
*
21.
孕期特殊病史情况（如妊娠期糖尿病、子痫前期、巨大儿、早产等），如无请填0
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22.
目前有无使用
工具避孕
（安全套或宫内节育器（上环时间，有无特殊不适））或
口服避孕药物
（何种药物，服用频率及时间）？
（请描述具体避孕方式及时长，如您现在在备孕期间请填写”备孕“，如目前无避孕措施且未备孕请填写”无“）
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23.
妇、产科用药及手术史详情（时间、治疗原因、治疗手段等），如无请填0
*
24.
是否已绝经
是
否
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25.
绝经年龄
*
26.
绝经方式
自然绝经
手术绝经
药物作用
其他
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27.
既往月经是否有痛经
是
否
*
28.
痛经严重程度
无痛经(0)
非常严重(10)
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29.
既往月经是否规律
是
否
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30.
月经持续时间(从开始月经到完全结束的天数)，如月经时间波动大请填写“x-x天”
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31.
月经周期天数(两次月经第一天之间的间隔时长)，如月经时间波动大请填写“x-x天”
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32.
今日为您本次月经周期第几天（以月经第一天为“第1天”算起）？
*
33.
膝关节疼痛/髌骨软化侧别
左侧
右侧
双侧
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34.
出现症状到就诊的间隔时长(几个月)
*
35.
请用0分-10分滑块描述您目前关节的疼痛程度（0分为无疼痛，3分及以下为轻微疼痛，可以忍受，4-6分为明显疼痛，影响睡眠，7-10分为无法忍受的疼痛，影响食欲和睡眠）
完全不痛(0)
难以忍受的剧痛(10)
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36.
您目前膝关节的疼痛情况是？
A无疼痛
B轻微，偶有疼痛，但不影响活动
C轻度，日常活动不受影响，过量活动后有中度疼痛；或者偶尔使用扶他林、乐松、西乐葆、安康信等止痛药
D中度，日常活动稍有影响，尚可忍受；或者经常使用比扶他林、乐松、西乐葆、安康信等止痛药，或者偶尔使用更强效的止痛药(如曲马多等)
E重度，活动受限；或者经常使用比扶他林、乐松、西乐葆、安康信更强效的止痛药(如曲马多等)
F因疼痛而完全不能活动，卧床也有疼痛
*
37.
运动情况下的疼痛情况
行走时无疼痛
行走时轻度疼痛
行走时中度疼痛
行走时严重疼痛
*
38.
休息情况下的疼痛情况
休息时无疼痛
休息时轻度疼痛
休息时中度疼痛
休息时严重疼痛
*
39.
根据您的近一周的
日常活动
情况，您对自己关节功能的评分是？
0分(0)
100分(100)
*
40.
功能情况
行走无限制
行走500-2500米和站立半小时以上
行走500-2500米和站立达半小时
行走少于500米
不能行走
*
41.
功能情况-日常屋内活动情况
屋内行走，无需支具
屋内行走，需要支具
不能屋内行走
*
42.
功能情况-上下楼梯
能上下楼梯
能上下楼梯但需要支具
不能上下楼梯
*
43.
您患侧膝关节活动度最大屈曲角度为多少度？（以下为125°示意图）
（最大值150）
*
44.
您患侧膝关节活动度最大伸直角度为多少度？（完全伸直为0度）
（从-20到100）
*
45.
肌肉力量情况
优：能完全对抗阻力
良：部分对抗阻力
中：能带动关节活动
差：不能带动关节活动
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46.
是否存在屈曲畸形
无畸形
小于5度
5-10度
大于10度
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47.
是否存在关节不稳
无关节不稳
轻度不稳
中度不稳
严重不稳
*
48.
是否使用助行工具
不适用
单手杖
单拐
双拐
*
49.
根据您的近一周的
运动
情况，您对自己关节功能的评分是？
0分(0)
100分(100)
*
50.
请您对膝关节疼痛程度进行比例评分，如100%表示与既往无明显变化，50%表示为既往的疼痛程度一半，150%表示较既往疼痛程度强50%
您认为整体而言月经月经期间关节疼痛为非月经期间疼痛程度的
%
*
51.
请您对您膝关节疼痛程度进行比例评分，如100%表示与既往无明显变化，50%表示为既往的疼痛程度一半，150%表示较既往疼痛程度强50%
为上次月经时疼痛程度的：
%
为本次月经开始前疼痛程度的：
%
为本次月经第一天疼痛程度的：
%
*
52.
您是否觉得月经期间膝关节疼痛会有加重/减轻？
明显加重
轻微加重
无明显变化
轻微减轻
明显减轻
未关注
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53.
在一个月经周期中，您认为什么时间段是膝关节疼痛较为严重时段（多选）
【多选题】
月经期间
月经后1-5天
月经后6-10天
月经后10-14天
月经后15-19天
月经后20-24天
月经后25-29天
下次月经前几天
*
54.
请您对您关节疼痛程度在一个月经周期内的变化情况进行疼痛程度打分（0分为无疼痛，3分及以下为轻微疼痛，可以忍受，4-6分为明显疼痛，影响睡眠，7-10分为无法忍受的疼痛，影响食欲和睡眠）：
月经期间
%
月经后1-5天
%
月经后6-10天
%
月经后11-14天
月经后15-19天
月经后20-24天
月经后25-29天
下次月经前几天（有可能与月经后25-29天重叠）
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55.
您本次就诊前接受过的治疗方式及效果如何？
【
最少
选择1项】
药物（如非甾体类抗炎镇痛药、外用药如当红及止痛膏等），具体使用情况请写于横线处
超短波理疗，具体使用情况请写于横线处
超声引导下关节腔注射药物，具体使用情况请写于横线处
其他治疗（如中医针灸、冰敷热敷等），具体使用情况请写于横线处
手术治疗，具体手术情况请写于横线处
未接受过任何治疗
56.
您是否还有其他备注说明等，如有请于下方注明：
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膝痛/髌骨软化女性患者疼痛情况调查
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