大学生视角下的家庭老年人状况调查

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1.
您的性别
男
女
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2.
您的年级
大一
大二
大三
大四
社会人士
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3.
您的家庭所在地
城市
乡镇
县城
农村
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4.
您是否为独生子女
是
否
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5.
  1. 您家中（包括祖父母、外祖父母等直系亲属）有多少位65岁及以上老人
1位
2位
3位
4位
没有
6.
您家中老人年龄分布
65-69岁:人
70-79岁:人
80-89岁:人
90岁及以上：人
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7.
  1. 老人目前居住情况（可多选）
【多选题】
与子女同住
老两口居住
独自一人居住
养老机构
轮住子女家
其他（请注明）
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8.
  1. 您家中老人健康状况（可多选）
【多选题】
基本健康，生活完全自理
患有慢性病但生活自理
需要部分生活照料
完全失能，需24小时照护
患有认知障碍（如阿尔茨海默病）
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9.
  1. 您家中是否有失能或半失能老人（连续3个月以上需要他人照料）？
是
否
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10.
  1. 失能老人的主要问题（可多选）：
【多选题】
行动不便/卧床
如厕困难
洗漱困难
进食困难
穿衣困难
认知障碍
其他（请注明）
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11.
  1. 目前主要照护者
【多选题】
配偶
子女
兄弟姐妹
保姆/护工
社区服务
养老机构
其他（请注明）
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12.
  1. 每月为老人照护的平均花费约为：
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元及以上
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13.
照顾老人的主要压力来源（可多选）【多选题】
经济压力
精神压力
缺乏护理知识
影响工作或学业
家庭矛盾
其他（请注明）
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14.
  1. 您认为自己未来可能面临的养老压力有多大？
非常大
比较大
一般
比较小
非常小
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15.
您对自己未来老年生活的态度
恐惧
茫然
坦然
积极
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