司美格鲁肽注射液使用情况与生活影响调查

知情同意书

研究题目：

探究运动对司美格鲁肽相关性功能障碍的影响

研究目的：

本研究旨在比较使用司美格鲁肽前后受试者性欲、性唤起/润滑功能及性满意度的变化情况

研究流程：
如果您自愿参与本研究，您需要完成一份约需3-5分钟的匿名问卷。问卷内容涉及您的基本信息、用药情况、运动习惯、性功能变化、副作用体验及整体评价等。所有问题均为选择题或简单填空题，您可以根据自身情况如实填写。
可能的风险与不适：
本问卷不涉及任何侵入性操作或个人信息直接识别。部分问题可能涉及您的性健康或心理感受，若您感到不适，可以选择跳过或终止填写。不会因此对您产生任何不利影响。
隐私保护：
本问卷采用匿名方式，不收集您的姓名、电话号码、身份证号等可直接识别身份的信息。所有数据仅用于统计分析，研究结果以群体形式发布，不会泄露任何个人隐私。数据将妥善保存在研究者的加密设备中，仅供本研究团队使用。
自愿参与与退出权利：
您参与本研究完全自愿。您有权在任何时候无理由退出，无需承担任何责任。如果您不同意继续填写，可随时关闭问卷页面，已提交的数据将匿名处理且无法撤回，但未提交的数据不会被记录。
联系人信息：
如果您对本研究有任何疑问，或希望了解研究结果，请联系：
（研究者：黄利；单位：成都大学附属医院；电子邮箱：182337245@qq.com）
同意声明：
我已阅读上述内容，理解本研究的目的是为了解司美格鲁肽的使用影响。我知晓我的参与是自愿的，所有信息将被保密。我同意参与本研究。

如您同意并认可以上内容，请点击下面「同意」按钮，开始回答题目内容。如您不同意或不认可以上内容，请点击下面「不同意」按钮，中断本次问卷调研项目。

同意

不同意

1. 您的性别

男

女

3.您的年龄

4.您目前居住的地区

成都

其他

5.您的身高（cm）

6.您的体重（kg）【多选题】

使用司美格鲁肽之前

使用司美格鲁肽之后

7.您是否有以下基础疾病（可多选）【多选题】

8.您使用司美格鲁肽的主要目的是

主要用于治疗2型糖尿病（遵医嘱）

主要用于减重（超重/肥胖人群，可能遵医嘱或自行购药）

既为了降糖也为了减重

其他

9.您目前的使用状态是

正在使用中

曾经使用，现已停药

11.您目前的用药剂量是？ （如不清楚可选择大概范围）

12. 在使用药物期间，您平均每周的运动频率是？

几乎不运动（每周少于1次）

偶尔运动（每周1-2次）

经常运动（每周3-4次）

高强度运动（每周5次及以上）

13. 与用药前相比，您的运动量发生了什么变化？

15.性欲变化：

在使用司美格鲁肽之前你的性欲（对性的渴望程度）情况？

【多选题】

每周主动产生性幻想或性渴望的天数： ______ 天/周（0–7）

对性的渴望程度（0–10分，0=完全没有，10=极度强烈）： ______ 分

在使用司美格鲁肽期间，您的性欲（对性的渴望程度）发生了怎样的变化？

【多选题】

每周主动产生性幻想或性渴望的天数： ______ 天/周（0–7）

对性的渴望程度（0–10分，0=完全没有，10=极度强烈）： ______ 分

16.勃起/性唤起功能变化：

在使用司美格鲁肽之前，您能够成功勃起（男性）或达到足够阴道润滑（女性）的性生活尝试： ______分（0=完全无法勃起/无润滑，10=完全正常）（不适用：如无任何性尝试，请写无性生活/无法判断）

在使用司美格鲁肽期间，您能够成功勃起（男性）或达到足够阴道润滑（女性）的性生活尝试： ______分（0=完全无法勃起/无润滑，10=完全正常）（不适用：如无任何性尝试，请写无性生活/无法判断）

17.性满足感变化：

在使用司美格鲁肽之前， 您对性生活（包括自慰或伴侣性生活）的整体愉悦程度/满意度如何？0–10分（0=完全不满意/无愉悦感，10=极度满意/愉悦）

在使用司美格鲁肽期间， 您对性生活（包括自慰或伴侣性生活）的整体愉悦程度/满意度如何？0–10分（0=完全不满意/无愉悦感，10=极度满意/愉悦）

18.如果感觉有下降，您认为可能的原因是什么？（可多选） （如上一题选无变化可不填）

【多选题】

药物副作用直接导致（感觉性欲降低）

体力/精力不足（因进食减少或疲劳）

心理因素（对药物的担忧或焦虑）

体重快速下降导致的身体暂时不适应

其他

19.除了胃肠道反应，您还遇到过哪些不适？（可多选）【多选题】

20.停药原因（如果您已停药）

22. 您是否有其他关于该药物对生活影响（特别是性健康或运动表现方面）的补充说明？