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预防住院患者非计划性拔管过程质控横断面调查
录音中...
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1.
调查院区
总院区
陆港院区
*
2.
科室
请选择
产科
儿内
儿外
新生儿科
妇科1区
妇科2区
日间中心
急诊中心（病房）
急诊中心（ICU）
外科重症医学科
呼吸RCU
神内ICU
心外ICU1
重症医学科1区
重症医学科2区N
重症医学科3区
感染ICU
肝胆1区
肝胆2区
肝胆3区
肝胆4区
肝移植内科管理病房
消化1区
消化2区
康复1病房（兴善院区）
康复2病房（兴善院区）
康复3病房（兴善院区）
中医科（兴善院区）
神经内科6区
神经外科6区
泌尿1区
泌尿2区
泌尿3区
肾内1区/肾内日间病房
肾内2区
肾移植
重症肾脏病.血液净化科（病房）
CCU
心内1区
心内2区
心内3区
心内4区
心内5区
周围血管科
肿瘤外科1区
肿瘤放疗1区
肿瘤放疗2区
肿瘤放疗3区
肿瘤内科1区
肿瘤内科2区
肿瘤内科3区
普通外科1区
普通外科2区
普通外科3区
乳腺外科1区
乳腺外科2区
骨科1区
骨科2区
整形美容颌面外科
心血管外科1区
心血管外科2区(含心外ICU2)
胸外1区
胸外2区
眼科
耳鼻喉头颈外科1区
呼吸1区
呼吸2区
感染科1区
感染科2区
感染科3区
肝病内科N
内分泌代谢科
老年内一科（老年医学科）
老年内二科（涉外病房）
临床I期试验病房
皮肤科
精神1区（南院区）
精神2区（南院区）
精神3区（南院区）
血液内科1
血液内科2
血液内科3
血液内科层流室
风湿免疫科
全科医学科
疼痛科
核医学科病房
*
3.
科室
请选择
神经内科1区L
神经内科2区L
神经内科3区L
神经内科4区L
神经内科5区L
心血管内科L
核医学科L
肿瘤放疗科L
心内科CCU病区L
儿科新生儿病区L
儿科L
国际诊疗部L
磁与特种病区（肝胆外科+消化内科）
神经外科1区L
神经外科2区L
神经外科3区L
神经外科4区L
神经外科5区L
神外ICU-L
腹部外科L
五官科L
血管外科L
产科L
妇科L
呼吸内科+胸外科L
共享病房L
日间中心+骨科L
急诊中心L（病房、ICU）
重症肾脏病 血液净化科L
医学影像科L
重症医学科5病区L
神内ICU-L
*
4.
住院总人数（调查时病区患者总数）
*
5.
调查日期
*
6.
病区是否有管路
是
否
一般资料
*
7.
床号
*
8.
住院号
*
9.
患者性别
男
女
*
10.
患者年龄
*
11.
导管脱落高危风险评分分值（离本次调查最近的一次评分）
*
12.
是否导管脱落高危
是
否
*
13.
是否有脑出血、脑梗、肝性脑病、肺性脑病等病史
是
否
*
14.
患者神志意识是否清醒
清醒
不清醒
*
15.
是否烦躁
是
否
*
16.
是否约束
是
否
17.
使用的约束用具
手拍
约束带
手拍+约束带
床单
其他
18.
约束是否有效（约束带绑于床的主体，手拍硬面朝向掌心、拉链密封）
是
否
19.
约束肢体处于功能位
是
否
20.
约束部位处皮肤按护理级别有记录和描述
是
否
21.
是否静脉泵入镇痛药物
是
否
22.
是否静脉泵入镇静药物
是
否
23.
是否对患者有意识、镇静评估
是
否
24.
对患者意识、镇静评估使用以下哪种评估工具
主观评估（问答）
RASS
SAS
格拉斯哥
其他
25.
对意识/镇静评估间隔时间
1小时
2小时
3小时
4小时
每班
按护理级别
26.
是否对患者进行疼痛评估
是
否
27.
意识不清的患者是否进行谵妄评估
是
否
28.
对意识不清患者进行谵妄评估间隔时间
1小时
2小时
3小时
4小时
每班
按护理级别
经鼻胃管/鼻肠管相关导管
*
29.
是否有鼻胃管
是
否
*
30.
是否有标识
是
否
*
31.
标识规范（胃管使用紫色表示条，如接胃肠减压、胃肠减压器使用绿色标识
是
否
*
32.
固定有效（无潮湿、松动
是
否
*
33.
是否有二次固定
是
否
*
34.
二次固定方式
导管固定器
胶布固定
其他
*
35.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
*
36.
鼻胃管无牵拉
是
否
不涉及（鼻胃管未接负压吸引盒）
*
37.
是否有鼻肠管
是
否
*
38.
是否有标识
是
否
*
39.
标识是否规范（使用紫色鼻肠管标识条标识）
是
否
*
40.
固定有效（无潮湿、松动）
是
否
*
41.
是否二次固定
是
否
*
42.
二次固定方式
导管固定器
胶布固定
其他
*
43.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
*
44.
鼻肠管无牵拉
是
否
不涉及（鼻肠管未接肠内营养泵管）
气管导管相关
*
45.
是否有人工气道
是
否
*
46.
人工气道类型
经口气管插管
经鼻气管插管
气管切开
*
47.
是否有标识
是
否
*
48.
标识规范（使用蓝色人工气道标识条标识）
是
否
*
49.
气管插管固定方式
插管固定器
3M胶布
普通白色布胶布
其他
*
50.
气管插管导管至少每8小时（每班）记录置入深度
是
否
*
51.
更换固定材料或者口腔护理时，双人操作
是
否
不涉及（未进行以上操作时）
*
52.
气管切开套管固定材料
系带
止血带+泵管（改良的固定装置）
绷带
其他
*
53.
固定带松紧适宜，以放入一指为宜
是
否
*
54.
人工气道固定牢固（无潮湿、松动）
是
否
*
55.
固定材料清洁
是
否
*
56.
人工气道与呼吸机连接时，妥善固定呼吸机管路，无牵拉
是
否
不涉及（未连接呼吸机时)
尿管相关
*
57.
是否有尿管
是
否
*
58.
是否有标识
是
否
*
59.
是否二次固定
是
否
*
60.
外固定位置
大腿内侧
大腿外侧
下腹部
其他
*
61.
外固定材料
导管固定器
3M胶布
留置针贴
白色布胶布
一次性塑料胶布
一次性纸胶布
其他
*
62.
外固定材料清洁
是
否
*
63.
外固定是否有效（松脱）
是
否
*
64.
固定后是否有管路牵拉
是
否
*
65.
导管固定是否影响引流（打折或高于引流口）
是
否
*
66.
尿道口无漏尿
是
否
中心静脉导管（CVC）
*
67.
是否有CVC
是
否
*
68.
是否有标识（专用标识贴，不是贴膜上标识）
是
否
*
69.
是否有缝线固定
是
否
*
70.
固定材料为以下哪种
大贴膜
小贴膜
纱布
纱布+贴膜
其他
*
71.
固定有效（缝线未脱落、贴膜未松脱、纱布干燥且粘贴牢固
是
否
*
72.
是否有二次固定
是
否
*
73.
二次固定材料
思乐扣
导管固定器
其他
*
74.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
*
75.
连接输液管时，管路妥善固定，无牵拉
是
否
不涉及（未连接液体）
*
76.
导管置入长度或外露长度每班评估，按护理级别要求记录
是
否
经外周中心静脉导管（PICC）
*
77.
是否有PICC
是
否
*
78.
是否有标识
是
否
*
79.
固定材料为以下哪种
贴膜+思乐扣
贴膜
贴膜+纱布+思乐扣
导管固定器
其他
*
80.
“U”型或“L”型固定外露管路
是
否
*
81.
固定有效（贴膜未松脱、思乐扣、纱布干燥粘贴牢固）
是
否
*
82.
连接输液管时，管路妥善固定，无牵拉（输液管留足长度）
是
否
不涉及（未连接液体）
*
83.
导管置入长度或外露长度每班评估，每周有记录
是
否
血液净化用中心静脉导管
*
84.
是否有血液净化用中心静脉导管
是
否
*
85.
是否有标识
是
否
*
86.
是否有缝线固定
是
否
*
87.
固定材料有以下哪种
贴膜
纱布
贴膜+纱布
其他
*
88.
固定有效（贴膜未松脱、敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
*
89.
是否有二次固定
是
否
*
90.
二次固定材料
导管固定器
其他
*
91.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
*
92.
连接血液净化管路时，管路妥善固定，无牵拉（管留足长度）
是
否
不涉及（未行CRRT治疗时）
动脉内导管
*
93.
是否有动脉内导管
是
否
*
94.
是否有标识
是
否
*
95.
固定材料为以下哪种
贴膜
纱布
贴膜+纱布
其他
*
96.
固定有效（贴膜未松脱、敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
经外周中长导管（中线）
*
97.
是否有中线导管
是
否
*
98.
是否有标识（专用标识贴，不适贴膜上标识）
是
否
*
99.
固定材料为以下哪种
贴膜+思乐扣
贴膜
贴膜+纱布+思乐扣
导管固定器
其他
*
100.
“U型”或“L型”固定外露导管
是
否
*
101.
固定有效（贴膜未松脱、思乐扣、纱布干燥粘贴牢固）
是
否
*
102.
连接输液管时，管理妥善固定，无牵拉（输液管留足长度）
是
否
*
103.
导管置入长度或外露长度每班评估，按级别护理要求有记录
是
否
胸腔引流管
*
104.
是否有胸腔引流管
是
否
*
105.
胸腔引流管数量
*
106.
是否有标识
是
否
*
107.
是否缝线初次固定
是
否
*
108.
固定有效（敷料清洁且干燥粘贴牢固）
是
否
*
109.
是否有管路牵拉
是
否
*
110.
引流管是否打折
是
否
*
111.
是否二次固定
是
否
*
112.
二次固定材料
导管固定器
白胶布
3M胶布
其他
*
113.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
其他引流管（腹腔引流管、其他专科引流导管）
*
114.
是否有其他引流管
是
否
*
115.
引流管种类（按大类分，胸腔以下管均为腹腔管，除此之外均为专科管道）
【多选题】
腹腔引流管
ENBD管
T管
PTBD/PTCD管
造瘘管（能接引流袋的造瘘管，肠造瘘除外）
专科管道
专科支架引流管
其他
*
116.
引流管的数量
*
117.
引流管是否有标识
是
否
*
118.
是否缝线初次固定
是
否
*
119.
是否有管路牵拉
是
否
*
120.
引流管是否打折
是
否
*
121.
引流管是否有二次固定
是
否
*
122.
二次固定使用的材料
导管固定器
白胶布
3M胶布
其他
*
123.
二次固定有效（无松动、潮湿）
是
否
其他导管
*
124.
是否有其他导管（以上调查导管之外的管路）
是
否
*
125.
其他导管数量
*
126.
其他导管的名称（分别罗列）
评价对象得分
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