内乡县乍曲镇吴家庄村老年群体“订单化”志愿服务活动调查问卷

你好!我是乍曲镇吴家庄村的志愿者。为助力构建更优质、更贴心的志愿服务环境，提供更切合实际的服务，特启动老年人群体需求问卷调查。答案无对错之分，只需要根据自身的实际情况回答即可，您填写的内容我们将严格保密，仅用作需求分析，请放心填写，问卷将花费您2-3分钟时间，感谢您的支持和参与!
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1.
1、您的户籍是？
本地户籍
非本地户籍
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2.
2、您的年龄是？
≤60；60-70岁；71-80岁；81-90岁；90岁以上
≤60
60-70岁
71-80岁
81-90岁
90岁以上
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3.
3、您的姓名：
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4.
4、联系方式：
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5.
5、您现在的居住地址： 乡 村（社区） 组（号）
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6.
6、您目前的居住情况
独居
老年夫妇同住
与子女同住
与子女和孙辈同住
其他
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7.
7、您的文化程度是？
不识字
小学及以下
初中
中专及高中
大专
本科及以上
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8.
8、现在您主要由谁来料理日常生活
自己
配偶
子女(包括女婿、儿媳、孙辈)
其他亲友
保姆或钟点工
养老院服务
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9.
9、您的身体状况如何：
健康
患有慢性疾病(不影响生活质量)
患有慢性疾病(对于生活质量影响较大)
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10.
10、【多选题】目前您是否有以下疾病的困扰？【多选题】
心脑血管疾病
糖尿病
高血压病
慢性胃肠道疾病
慢性传染性疾病(如乙型病毒性肝炎等)
风湿性关节炎
骨质疏松
眼部疾病
肿瘤
无疾病/其它
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11.
11、您家中的清洁主要靠什么完成？
自己/配偶打扫
子女亲属打扫
请专业家政人员打扫
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12.
12、 【多选题】下列日常生活事件中，请您根据近1个月的情况，请问哪些不能自己独自完成？【多选题】
吃饭穿衣
上下床
上厕所
室内走动
洗澡
上下楼
都能独自完成
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13.
13、在目前的状况下，您是否需要慢性病护理服务？
是
否
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14.
14、在目前的状况下，您是否需要康复护理服务?
是
否
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15.
15、【多选题】请问您没有享受村（社区）志愿服务的原因是什么？
有自理能力，不需要
有子女悉心陪护
不了解这方面的服务
村（社区）无这些服务
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16.
16、【多选题】您方便参加村（社区）活动的时间有哪些：【多选题】
早晨
上午
下午
晚上
周末
没有时间/不方便参加
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17.
17、 【多选题】目前您感到比较困扰的问题是：【多选题】
自己身体疾病方面
和子女关系
起居生活无人照料
家务家事繁重
娱乐文化活动太少
常感觉寂寞无聊
常为后代事情担心
其他
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18.
18、【多选题】您希望村（社区）能为您提供哪些志愿服务：他 【多选题】
养生保健服务
健康检查咨询
康复护理
定期探访、志愿者陪伴谈心
家电维修/义剪
文化体育娱乐活动(琴棋书画、歌曲舞蹈)
老年人权益保护法律咨询服务(遗嘱等)
水电气物业费代缴
超市、菜场代购代买
其他
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19.
19、【多选题】您的兴趣爱好是：【多选题】
棋牌
舞蹈
唱歌
书画
乐器
运动
散步
其他
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20.
20、您通常进行什么社交活动：【多选题】
喝茶
和家人邻居聊天
在家看电视
打牌或者搓麻将
探亲戚
其他
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21.
21、如果村（社区）为老年人开展志愿服务活动，您有什么其他建议吗?
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