社区老年COPD患者健康管理服务需求调查问卷

尊敬的受访者：
 
您好！本次问卷旨在了解社区老年慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的健康管理服务需求，问卷结果仅用于学术研究，严格保密您的个人信息。请您根据自身实际情况如实填写，感谢您的支持与配合！
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1.
您的性别：
男
女
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2.
 您的年龄：
60-69岁
70-79岁
80岁及以上
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3.
您患COPD的时长：
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
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4.
您目前的COPD病情程度（医生诊断）：
轻度
中度
重度
极重度
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5.
您是否合并高血压，糖尿病，新冠病等基础疾病：
否
是
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6.
您在社区最需要的用药指导服务是（可多选）：【多选题】
吸入器正确使用指导
药物剂量调整建议
药物不良反应应对
基础病与COPD联合用药指导
无需求
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7.
您希望社区提供的病情监测服务频率：
每月1次
每3个月1次
每6个月1次
每年1次
上门监测
就近到社区监测
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8.
面对COPD急性加重，您最需要社区提供的服务是（可多选）：【多选题】
快速应急处置
上级医院转诊绿色通道
居家应急用药指导
无需求
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9.
您是否希望社区提供24小时医疗咨询服务：
非常希望
希望
无所谓
不希望
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10.
您需要的肺康复指导服务是（可多选）：【多选题】
腹式呼吸/缩唇呼吸训练
肢体锻炼（慢走、太极等）指导
居家氧疗规范使用指导
体位排痰指导
无需求
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11.
您是否需要社区提供戒烟干预服务：
非常需要
需要
无所谓
不需要
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12.
 您希望获得的营养支持服务是：
个性化饮食方案定制
饮食禁忌科普
营养补充建议
无需求
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13.
您是否需要社区提供康复器械（呼吸训练器、制氧机等）使用指导/租赁服务：
非常需要
需要
无所谓
不需要
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14.
您是否需要社区提供心理疏导服务：
非常需要
需要
无所谓
不需要
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15.
您希望参与的患者交流形式是（可多选）：【多选题】
线下病友互助小组
线上交流群
康复经验分享会
无意愿
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16.
 独居/失能的您，最需要的居家照护服务是（可多选）：【多选题】
协助服药
居家康复辅助
日常护理指导
无需求
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17.
 您希望通过哪些方式学习COPD知识（可多选）：【多选题】
线下健康讲座
图文手册
短视频/直播
一对一讲解
无需求
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18.
 您需要的自我管理技能培训是（可多选）：【多选题】
病情加重预警信号识别
居家应急处理方法
血氧/呼吸指标自主监测
无需求
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19.
您偏好的社区服务形式是（可多选）：【多选题】
线下定点服务
上门入户服务
线上咨询/随访
医养结合服务
20.
 您对社区老年COPD健康管理服务的其他建议：*
再次感谢您的填写！
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