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厦门市竹坝学校（小学一年级）2025年秋季学生心理档案
录音中...
为了帮助同学们更好地健康成长，适应新学期学习生活，我们将为每位同学建立心理档案。第六部分 心理健康状况调查内容中选项没有对错之分，选符合学生本人情况的选项即可。档案填写的信息内容我们会遵循保密原则，请一年级的同学们在家长协助下一起填写，以便同学们有需要时老师能够及时给予帮助。谢谢配合！
一、基本情况
*
1.
姓名：
姓名：
出生年月：
出生年月：
民族:
民族:
籍贯
籍贯
*
2.
学生性别：
男
女
*
3.
班级
1班
2班
*
4.
健康状况
身体素质强
身体素质中等
身体较虚弱
有过重大疾病
其他
*
5.
是否独生子女
是
否，排行
*
6.
兴趣与特长
*
7.
家庭住址
二、家庭情况
*
8.
父亲姓名：
父亲姓名：
年龄：
年龄：
学历:
学历:
职业：
职业：
*
9.
你对父亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
10.
母亲姓名：
母亲姓名：
年龄：
年龄：
学历：
学历：
职业:
职业:
*
11.
你对母亲的喜爱程度
喜爱
较喜爱
无所谓
不喜爱
*
12.
父母婚姻状况
【多选题】
和睦
离异
经常吵架
重组家庭
一方离世
三、学习经历
*
13.
对当时所处集体的喜爱程度
喜欢
较喜欢
一般
不太喜欢
不喜欢
四、自我评价
*
14.
人际关系
很好
较好
一般
较差
很差
*
15.
学习成绩
很好
较好
一般
较差
很差
*
16.
学习态度
很好
较好
一般
较差
很差
*
17.
学习习惯
很好
较好
一般
较差
很差
*
18.
行为习惯
很好
较好
一般
较差
很差
*
19.
情绪控制
很好
较好
一般
较差
很差
五、重大生活事件
*
20.
例：2008.3 父母离异
若没有则填无。
六、心理健康状况调查
指导语：我们将了解您最近2-3周内的身心状况。在以下问题中选择最符合您情况的一个选项。
*
21.
在做什么事情的时候，能集中精神吗？
能集中
和平时一样
不能集中
完全不能集中
*
22.
有由于过分担心而失眠的情况吗？
没有过
和平时一样
有过
总是这样
*
23.
觉得自己是有用的人吗？
有用
和平时一样
没有用
完全没有用
*
24.
觉得自己有决断力吗？
有
和平时一样
没有
完全没有
*
25.
总是处于紧张状态吗？
不紧张
和平时一样
紧张
非常紧张
*
26.
觉得自己不能解决问题吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
27.
能享受日常活动吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
28.
能够面对你所面临的问题吗？
能
和平时一样
不能
完全不能
*
29.
感到痛苦、忧虑吗？
不觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
30.
失去自信了吗？
没有
和平时一样
失去
完全失去
*
31.
觉得自己是没有价值的人吗？
没觉得
和平时一样
觉得
总是觉得
*
32.
觉得所有事情都顺利吗？
顺利
和平时一样
不顺利
完全不顺利
感谢您的配合，谢谢！
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